大汉技术学院104学年度.DOC

PAGE \* MERGEFORMAT1 大漢技術學院104學年度 特殊教育學生個別支持服務計畫 大漢技術學院特殊教育學生個別化支持服務計畫 I. 基本資料與能力描述 一、學生基本資料 填表日期： 年 月 日 姓名 性別 □男 □女 身分證字號 貼學生2吋照片 (近3個月) 緊急 聯絡人 姓名 電話 公司 住家 關係 手機 E-mail 住址 （□同戶籍□公司□其他 ） 學制 □日間部 □進修部 學系 生日 年 月 日 入學 時間 □四技(□夜間□假日) □二技(□夜間□假日) □二專 □研究所碩士班 級別 學號 預計離校時間 （由輔導人員填寫） E-mail 入學管道 □多元入學 □大專身障甄試 □身障單招與獨招 □其他： 住址 就學期間通訊（□自家□校舍□外宿□其他 ） 通訊： 戶籍： 聯絡 電話 宿舍(分機)： 住宅： 手機： 身心障礙證明 鑑輔會證明：核給單位 障別： 有效期限： 年 月 日 身心障礙證明(手冊)類別 等級 有效期限： 年 月 日 障礙 狀況 致障時間：□先天 □後天 （年齡： 歲） 致障原因： 治療經過： 障礙現況：（目前復原情形？身體健康狀況？繼續接受治療？） 身體健康狀況 身體狀況健康檢查 身高 公分，體重 公斤 聽力：□ 正常 □ 左耳 矯正前： 矯正後： □ 右耳 矯正前： 矯正後： 視力：□ 正常 □ 異常：□ 左眼 度(裸視) □ 右眼 度(裸視) □ 左眼 度(矯正) □ 右眼 度(矯正) 能力 狀況 體力 □舉□扔□推□拉□抓□握 反應 狀況 □反應靈敏 □反應尚可 □反應遲緩 是否 需要 輔具 □否 □是 輔具： 姿態 □彎腰□跪蹲□匍匐□平衡 行動 □行走□坐□立□攀登□爬行□手指運轉 溝通 □口語□國語□台語□客語□手語□讀唇□筆談□其他： 定向 □能迅速正確辨別方位□方位辨別遲緩□不能辨別方位 動作能力 □粗大動作□精細動作□協調動作 前教育階段 階段 學校/機構 修業時間 教育型態 備註 □高中（職） □大專校院 學校名稱： □普通班 □特殊學校 □資源班 □特殊班 □巡迴輔導 □其他 服務內容重點概述： 到校交通工具：□大眾運輸 □無法自行上學（政府補助900元/ x4月） □自行開車 □自行騎機車 □步行 □其他： 我擁有的駕照：□汽車（加註條件： ）□機車（加註條件： ） 請沿虛線浮貼以下所需之證件影本 身分證影本（正、反面） 黏貼線 身心障礙證明（手冊）影本（正、反面） 黏貼線 二、學生現況能力分析 項目 現況能力分析 認知能力 （記憶理解推理注意力等） （1）識字： □良好 □尚可 □需要協助： （2）書寫： □良好 □尚可 □需要協助： （3）閱讀理解： □良好 □尚可 □需要協助： （4）專業準備度：□良好 □尚可 □需要協助： （5）其他： 溝通能力 （語言理解、表達、發展等） （1）口語理解：□完全能理解 □部份能理解 □完全無法理解 （2）口語表達：□完全能理解 □部份能理解 □完全無法理解 （3）聽覺理解：□完全能理解 □部份能理解 □完全無法理解 （4）溝通意願：□完全能理解 □部份能理解 □完全無法理解 學業能力 （語文、閱讀、書寫、數學等） □無需協助 □需部份協助 □完全需要協助 說明： 社會化及情緒行為能力（人際關係、情緒管理、行為問題等） （1）人際關係：□良好 □尚可 □需要協助： （2）情緒管理：□良好 □尚可 □需要協助： （3