06-介入治疗入路与止血研讨.ppt

国内对徒手压迫与止血器止血也做过研究对比。对比徒手压迫、Angioseal封堵、Perclose封堵、Boomerang封堵4组止血效果，其实际制动时间分别为(21.4±2.7)h、(3.5±2.3)h、(3.7±2.6)h和(3.9±2.8)h,封堵器组明显减少制动时间。4组操作失败率依次为2.7%、1.4%、8.6%和3.5%。出血并发症发生率4组依次为9.2%、5.8%、12.6%和8.0%。应用封堵器明显减少患者实际制动时间,但并不减少出血并发症 * 肱动脉止血 肱动脉拔管后的穿刺点压迫技术同桡动脉的压迫技术，需要注意的是需要把肱动脉向后压迫到肱骨头的骨平台上，才能达到止血效果。因为目前市场上没有适用于耾动脉的闭合装置或压迫装置，耾动脉的压迫比较困难，应该选择有经验的医师拔除鞘管。穿刺点用力徒手压迫至少10分钟以上，并不时触诊桡动脉脉搏以确定远侧至少存在搏动性血流，然后采用弹力加压包扎4-6小时后可以拆除绷带。减压、松绷带间期同桡动脉。 * 桡动脉入路的出血并发症及止血 桡动脉穿刺点出血或桡动脉及其分支出血可导致前臂肿胀，一旦发现要尽快用弹力绷带缠绕前壁，起到局部的加压止血效果，必要时，停用低分子肝素。如果出血速度很快，未得到有效控制，前臂间室内压过高，可以引起骨筋膜室综合征。 * 股动脉入路的止血 股动脉穿刺入路的出血并发症较多，平均发生率8~13%，且往往比较严重。主要包括局部血肿，腹膜后血肿，假性动脉瘤破裂等。股动脉出血事件的发生率与穿刺技术明显相关。过去使用的Seldinger穿刺技术穿透股动脉后壁容易引起穿刺点局部血肿。穿透股动脉前壁可通过压迫止血，但穿透后壁压迫止血效果明显下降。加之股动脉处软组织结构疏松，可存留大量血液，常在体表不能发现活动出血容易而延误诊断，甚至发生失血性休克。目前常规使用的单壁穿刺技术（Single-wall technique）仅穿透股动脉前壁，拔管后易压迫，出血并发症明显减少 * 腹膜后血肿是最严重的出血并发症之一，往往与穿刺点过高，超过腹股沟韧带，突入后腹膜内有关。因出血点位于后腹膜，无法有效压迫，一旦出血很难止血。拔出鞘管后，血液将流向腹膜后，引起剧烈腰痛、腹痛、腹胀、甚至出血性休克。遇到这种情况常规进行心电血压监测，急查血常规，停用所有抗凝药物。腹部CT可确定诊断是否有腹膜后出血，一旦确诊应立即进行输血、扩容。若病情不能得到控制，血压不稳定应急诊进行股动脉造影，找到出血点后请外科手术修补、或置入带膜支架覆盖出血点以紧急止血。 * 假性动脉瘤是股动脉穿刺点的另一个严重的并发症，临床上表现为穿刺点局部波动性包块和剧烈疼痛，可经超声确定诊断。其与真性动脉瘤的区别在于瘤壁为邻近的软组织而不是血管壁自身构成。国外的一些统计数据显示，股动脉穿刺发生假性动脉瘤的发生比例为0.05-0.4%[4]。穿刺点偏低，即穿刺股浅动脉或股深动脉与假性动脉瘤发生率相关。这两条血管都难以在术后得到充分的压迫，直接穿刺股总动脉分叉处也是假性动脉瘤形成的危险因素。目前可用的闭合装置未能证实可以降低此类并发症的发生率。 * 谢 谢！ * 国内报道的男性桡动脉的平均直径为3.1±0.6 mm，女性为2.8±0.6 mm，完全可以通过6Fr（约折合2.0mm）造影导管或指引导管。而且桡动脉在掌部通过掌深弓和掌浅弓与尺动脉汇合，形成侧枝循环，一旦发生桡动脉闭塞，也不会导致手部缺血，安全性较好。另外桡动脉位置表浅，即使三重抗凝治疗，仍较容易压迫止血。此外桡动脉止血操作简便，术后不需要卧床，尤其适合不能平卧的病人。所以目前在国内，已经成为心血管病介入治疗最常规选择的入路。国内最大的心血管介入诊治中心-阜外心血管病医院每年近2万例冠脉造影及介入治疗病例中，90%以上采用桡动脉入路。说明桡动脉入路可以满足绝大多数的介入治疗要求。 股动脉穿刺技术中，定位十分重要，最佳穿刺位点应选择股总动脉为穿刺点（见图）。一旦鞘管植入股浅动脉或股深动脉会增加血管并发症发生的风险。解剖和放射标志有助于确定动脉入路位置。最可靠的标志是股骨中下1/3结合部位，这个部位对应的正好是股总动脉处，此处和腹骨沟韧带（股骨沟韧带走形于髂前上棘和耻骨结节之间）下2~3cm处位置相对应，其体表进针点对应标志为腹股沟皮肤皱褶下2cm左右。但是对于肥胖患者腹股沟皮肤皱褶容易误导穿刺部位，因此对特殊人群不应以腹股沟皮肤皱褶作为穿刺点的定位标识。 一般情况下，使用股动脉入路专用的钢丝和导管，可以非常顺利的延髂总动脉-降主动脉-主动脉弓-升主动脉导入到冠脉窦。但是对于髂总动脉扭曲的患者，往往需要换用长鞘。对于腹主动脉发育异常的患者，也要小心操作，防止导丝误入肾动脉。此外，导管导丝操作要轻柔，以免动脉血管上的斑块脱落，导致栓塞。 发生骨筋膜室综合征时，前