食管胃静脉曲张出血的预防.docVIP

食管胃静脉曲张出血的预防 解放军总医院 程留芳 ? 那么下面个问题我们要讲呢是食管静脉曲张的预防。 那么什么叫一级预防呢？就是这个病人有食管静脉曲张，但是从来没有出血，我们要预防他首次出血。它的目的是什么呢？防止曲张静脉形成和进展，还有这个内容呢，我要防止静脉曲张其形成和进展；第二个是预防中 - 重度的曲张静脉破裂出血，这是一个很重要的；第三是防止并发症的发生，从而达到提高生存率。 那么一级预防里面，我们先讲一下第一个问题是不同程度的静脉曲张的预防措施。那么第一个我们要讲的，没有静脉曲张的患者怎么办？没有静脉曲张的患者，我们是不推荐使用非选择性的β - 受体阻滞剂来预防出血的。没有静脉曲张不可能用这个β - 受体阻滞剂来预防静脉曲张的产生。那么代偿期的肝硬化，建议呢每 2-3 年要做一次胃镜，这个很重要，这个概念是新的。就是说这个人是代偿期的肝硬化，我们要不要做胃镜啊？我们应该呢给他做， 2-3 年去检查一次胃镜，那么就是看看他静脉曲张会不会发生啊， 2-3 年，那么这个概念呢国外是有的，我们没有，那就像比方说萎缩性胃炎我要每年查一次胃镜，或者是这样的一个概念，所以以后我们要看到，如果一个代偿期的肝硬化，你们要动员他查一次胃镜，看看有没有静脉曲张，那么如果他是没有静脉曲张，我们 2-3 年给他检查一次。如果一个失代偿期的肝硬化病人，建议每年要查一次胃镜。失代偿期的肝硬化，这个是比较新的一个概念，代偿期 2-3 年，失代偿期的这个肝硬化病人是要每年查一次胃镜的。 那么对于轻度的静脉曲张，我们怎么来进行一级预防呢？如果他是出血风险比较大，因为他很轻静脉曲张，但是他的肝功能 Child 分级是 B/C 级的，那么我们推荐使用非选择性的β - 受体阻滞剂预防首次静脉曲张出血。如果是风险不大的，使用非选择性的β - 受体阻滞剂长期的益处并没有得到证实。就是说这个病人静脉曲张是很轻的，那么出血风险呢也不大，他是有一个轻度静脉曲张，那么一般来说呢出血风险不大的呢就不要用了，β - 受体阻滞剂用上去不一定有益处。重视对原发病的治疗， 1-2 年复查一次胃镜。如果有肝脏失代偿的证据，应每年检测一次胃镜。重视对原发病的治疗，这是什么意思啊？乙肝要抗病毒，丙肝有可能也要抗病毒，酒精肝要戒酒， PBC 要给铀湿附。现在对病因治疗是跟有静脉曲张的预防息息相关，抗病毒治疗在传染科在肝病科非常普及，已经基本成了规律，在综合医院的消化科有的医院也很普及，有的医生还不明白，他还有稀里糊涂的，希望大家要注意这个，要重视原发病的治疗。 对肝硬化中 / 重度的静脉曲张没有出过血的怎么来进行一级预防呢？如果出血风险比较大， Child B/C 或者是它有红色征象阳性的，推荐使用非β - 受体阻滞剂或者是用套扎治疗，这个支持力度很大 (I,A) 。 就如果出血风险比较大的，你应该用非选择性β - 受体阻滞剂或者做套扎。如果出血风险不大的， Child A 或者红色征是阴性的，那么我就推荐使用非β - 受体阻滞剂而不用内镜治疗，他首先就用药。对β - 受体阻滞剂它是有禁忌证或者不耐受，有的病人你让他吃心得安，他不行，耐受不了，或者他心率反而很低，那这个时候你就考虑套扎。这个我不知道大家清楚了没，如果出血风险是大的，那么我们推荐你是可以用β - 受体阻滞剂也可以用套扎；如果出血风险不大的，那你应该首先呢用药物；那么对β - 受体阻滞剂呢有不能耐受，那么我们再用内镜治疗。它是这么一个关系。有高危险出血风险的患者也可以进行硬化治疗，这一点我们跟国外是不一样的。因为为什么要写上这一点呢？在欧洲美国不推荐硬化治疗，但是也有个别的国家主张应用硬化治疗的。因为硬化治疗的效果非常好，那么尤其是我们国家里面像我们这个医院硬化治疗做得很多，那么对于二级预防效果非常好，那么它对一级预防效果也是好的，所以我们院的有的病人也是比较慎重地在用硬化剂来做这个一级预防。 那么一级预防的药物 -- 非选择性β受体阻滞剂，那么怎么用法呢？我们先看看药物和用法。那就心得安，普萘洛尔和萘心安、心得安，起始剂量是 10mg 一天 2 次，逐渐增大到最大的耐受剂量。那么国外报告比较大，我们可能呢一般都用到 20mg 一天 3 次、 30mg 一天 3 次，那就也很大了。在我日常工作当中，我觉得很多病人就 10mg 一天 3 次就可以了。纳多洛尔，心得乐、萘羟心安，起始剂量是 20mg Qd ，逐渐增加到最大的耐受剂量，但是有一点我们非常重要，应长期使用。因为这个长期使用呢很多病人是用上一点时间他就不用了，这个就是来降低心率，降低心的排除量，来降低门脉压力的，那你不用，它就没效果。 那么一级预防里面的硝酸酯类药物的选择，那么药物和用法，短效的硝酸甘油一般是不采用的。长效的包括二硝酸异山梨醇酯（消心痛