神经外科消化系统管理讲述.ppt

抗凝剂和大剂量糖皮质激素的应用显著增加出血风险达3倍以上 03 药物史及 既往病史 Cook DJ, et al. N Engl J Med 1994; 330 (6): 377-381. 前瞻性多中心队列研究 危险因素 回归分析 OR P值 抗凝剂的应用 3.7 0.001 大剂量糖皮质激素的应用* 3.3 0.004 * 大剂量定义为：等价剂量＞250mg/d氢化可的松 既往消化道溃疡史显著增加重症患者消化道出血风险达2.8倍 03 药物史及 既往病史 钟林等. 中外医学研究 2015; 13(8):33-35. 危险因素 消化道出血危险因素分析 OR 95% CI P值 既往消化道溃疡史 2.814 (1.098-7.207) p=0.031 一项回顾性分析纳入706例重症患者 神经外科重症患者消化系统管理 消化系统管理 2 1 3 应激性溃疡出血诊断与治疗 应激性溃疡预防 药物预防 非药物预防 应激性溃疡的危险因素 预防应激性溃疡的关键：升高并维持胃内pH＞4 1. Welage LS. Am J Health Syst Pharm 2005; 62(10 Suppl 2):S4-S10. 2. Barkun AN, et al. Aliment Pharmacol Ther 1999; 13(12):1565-1584. 升高并维持胃内pH＞4 减少胃酸分泌 降低胃蛋白酶活性 降低胃蛋白酶 对黏膜内层的消化 有效预防SRMD*，降低出血风险 减少胃酸对 胃黏膜的直接刺激 将SRMD*损伤 降至最低 100 80 60 40 20 0 最大胃蛋白酶活性 (%) 0 1 2 3 4 胃液pH值 * SRMD：应激性黏膜病变 胃内pH值 生理活动 =3.5 减少应激性出血的发生 4.0 预防应激性黏膜出血的关键 =4.5 胃蛋白酶失活 5.0 99.9%的胃酸被中和 5.1-7.0 改变凝血功能和血小板聚集 6.0 保持pH6是非静脉曲张性上消化道出血的治疗关键 =7.0 可能降低再出血发生率 =8.0 胃蛋白酶被破坏 不同生理活动对胃内pH水平的要求不同 Welage LS. Am J Health Syst Pharm 2005; 62(10 Suppl 2):S4-S10. 神经外科重症管理专家共识对应激性溃疡的药物预防推荐 个体化预防 (C-3) 预防用药 PPI (A-1) PPI能够显著减少消化道出血，优于H2RA (B-1) H2RA (A-1) 预防效果明显优于胃黏膜保护剂及抗酸剂 胃黏膜保护剂 (A-1) 不推荐使用碱性抗酸剂药物预防 (A-1) 中华医学会神经外科学分会. 中华医学杂志 2013; 93(23):1765-1779. 权威专家共识强烈推荐：PPI针剂是预防应激性溃疡的首选药物 1. 中华医学会外科学分会. 中国实用外科杂志 2015; 35(7):728-730. 2. 中华医学会神经外科学分会. 中华医学杂志 2013; 93(23):1765-1779. 应激性黏膜病变预防与治疗中国普通外科专家共识 (2015版)1 神经外科重症管理专家共识 (2013版)2 药物选择 首选PPI针剂 (如奥美拉唑，40mg 2次/天) 治疗疗程 用药疗程一般建议3-7天 危险因素越多，预防药物使用时间越长 预防应激性溃疡 PPI疗效、成本效益均优于H2RA 且安全性相当 PPI的临床疗效和药理学特征明显优于H2RA药物相互作用更少 H2RA PPI 抑制胃酸分泌能力 ++ ++++ 治疗疗效 ++ ++++ 副作用 +++ ++ 药物相互作用 +++ + 耐受性 + 无 肺炎风险 ++ +++ 成本效益比 ++++ ++ Ali T, Harty RF. Gastroenterol Clin North Am 2009; 38(2):245-265. 对过去50年文献进行搜索 (1950-2011年9月发表的研究) 符合纳入标准的RCT 8项、摘要5项 分析终点： 临床显著性出血发生率 医院获得性肺炎 病死率 分析和定量各研究的异质性 Barkun AN, et al. Am J Gastroenterol 2012; 107(4):507-520; quiz 521. 一项Meta分析对PPI和H2RA用于重症患者应激性溃疡预防的疗效进行评估 质子泵抑制剂与H2受体拮抗剂用于重症患者 应激性黏膜出血的meta分析 PPI较H2RA显著降低重症患者应激性溃疡出血风险达70% Meta分析纳入13项研究 (8项RCT、5篇摘要)共计1