臨床医疗质量管理标准及考核标准编印成册.docVIP

门诊医疗质量管理标准及考核标准 内容及标准 分值 检查评比方法 扣分方法 一、基础质量 18 基础知识、基础理论达标分数≥90分　　 基本操作、基本技能达标分数≥90分 应考率100% 6 6 6 查文字材料 查应考名单 每下降1分扣1分 85分以下不得分 每下降1%扣1分 二、环节质量 36 门诊病历书写项目齐全、主诉、病史查体诊断或印象、处置、签字 副主任医师以上人员出普通门诊至少2次/周，实行首诊负责制 隔离消毒符合要求 门诊病历每栏填写清楚 门诊三次不能确诊者请上级医师会诊 6 6 6 6 6 6 定期不定期的抽查病历 现场检查 现场检查及调查 现场检查 现场检查 现场检查 发现一例不合格扣1分 不执行不得分 发现一例不合格扣1分 不合格不得分 发现一例不合格不得分 发现一例不合格不得分 三、终末质量 35 门诊病历书写符合规范≥90% 门诊处方合格率≥95% 门诊与出院诊断符合率≥90% 门诊登记合格率100% 申请单合格率100% 用品完好率100% 传染病漏报率0 5 5 5 5 5 5 5 抽查病历 抽查处方 查统计室 现场查登记表 现场检查 现场检查 查登记本 每下降1%扣1分 每下降1%扣1分 每下降1%扣1分 每下降1%扣1分 1例不合格扣1分 发现一处不合格扣1分 发现漏报1例不得分 四、管理质量 11 实行质量监控，每月检查一次，有总结报告，找出主要缺陷制定改进措施 执行规章制度，履行岗位职责 6 5 查门诊部资料 查资料 无资料不得分 无资料不得分 临床科医疗质量管理标准及考核标准 内容及标准 分值 检查评比方法 扣分方法 一、基础质量 18 由医务科组织实施检查考核 基础知识、基本理论达标分数≥80分 基本操作、基本技能达标分数≥80分 应考率100% 6 6 6 查文字资料 每下降1分扣0.5分 低于85分不得分 二、环节质量 36 由医务科督导 1、管理组织 12 科室设有医疗（护理）质量管理小组 科室设有一名负责人主抓医疗护理质量考评 科室质量管理小组分工合理 4 4 2 抽查科室质管小组材料 缺项不得分 2、制度管理 12 科室有健全的医疗质量管理制度和科室工作制度 有各级人员职责、技术操作常规完善必备的记录本 有医疗安全保障措施及医疗缺陷标准 4 4 4 查科室文字性材料及必备的记录本、交班本 缺项不得分 3、管理质量 12 科室有质量管理方案（有目标、质量标准措施） 有工作制度、有年度工作计划、年终有总结 有考核、奖惩办法，有每日小组活动记录人 真实、内容充实，对存在问题有分析、改进措施，考核到人 参加医务科举办的法律、法规、质量缺陷的专题讲座 对新分配医务人员严格进行岗前教育 2 2 2 2 2 2 查科室文字材料及考核记录 缺项不得分 三、终末质量 46 由信息科（病案室）提供信息 1、工作质量 12 门诊处方合格率≥98% 各种申请单填写合格率100% 甲级病历率≥90% 病床使用率≥85% 床位周转数≥24次/年 平均住院日≤16天 2 2 2 2 2 2 门诊抽查100份处方 到医技科室检查各种申请单 由药剂科（药房）提供信息 由信息科（病案室）提供信息 1张不合格扣1分 95分以下扣1分 90分以下扣2分 每下降1%扣1分 缺少一次扣1分 超过16天不得分 2、诊断质量 14 门诊诊断与出院诊断符合率≥90% 出院诊断与入院诊断符合率≥90% 手术前后诊断符合率≥90% 临床诊断与病理诊断符合率≥90% 临床诊断与放射诊断符合率≥90% 入院三日确诊率≥95% 门诊三次确诊率≥90% 2 2 2 2 2 2 2 由信息科（病案室）提供 终末质量 每下降1%扣1分 下降2%不得分 3、治疗质量 20 病房危重病人抢救成功率≥84% 急诊危重病人抢救成功率≥80% 无菌手术切口甲级愈合率≥97% 门诊处方抗感染药物合理使用率≥80% 住院病人抗感染药物合理使用率≥95% 围产期抗感染药物合理使用率≥98% 传染病漏报率0 2 2 1 2 2 2 1 查信息科（病案室）材料统计 查院感科及药剂科的统计 检查临床科室 每下降1%扣1分 每下降1%扣1分 细菌监测符合要求 院内感染率≤80% 副主任医师以上人员出门诊2次/周 活产新生儿死亡率≤0.5% 住院产妇死亡率≤0.02% 入院后72小时内择期手术（特殊情况除外） 2 2 1 1 1 1 由院感科提供检查结果 现场查门诊记