肾脏病致甲状旁腺功能亢进需要接受甲状旁腺手术的注意事项.docVIP

肾脏病致甲状旁腺功能亢进需要接受甲状旁腺手术的注意事项 发表者：张凌?917人已访问 对于上述患者，考虑行PTx治疗，原因主要包括以下两个方面：1、药物治疗效果不好，或者药物使用存在障碍，PTx仍然有效，PTx可以改善高PTH带来的不良预后风险；较多研究都显示PTX可有效缓解骨痛、肌无力、瘙痒等症状，减少骨折风险，改善血清生化指标异常，以及改善心率变异性，提高生活质量。除了上述PTX切除指征外，当存在（1）不明原因的骨痛、瘙痒等症状；（2）高转运骨病证据；（3）X线检查发现骨骼典型SHPT表现；（4）进行性发展的不同部位的钙化（如血管、心脏瓣膜、关节的肿瘤状钙化）时，都应积极考虑实施PTX。2、甲状旁腺出现结节性增生后，维生素D受体和钙敏感受体下调，理论上讲对于任何药物的作用有限，因此该给予切除。甲状旁腺的大小和结节也可以作为甲状旁腺切除的指征，当机体处于PTH长时间过度分泌状态下，甲状旁腺组织学改变发展从药物容易控制的弥漫性增生发展为不易控制的结节性增生，最终成为腺瘤样病理改变，对活性维生素D以及拟钙剂治疗抵抗，超声检查显示直径超过25px，体积超过500mm3，重量大于500mg，常伴随丰富的血流信号，这种情况下甲状旁腺的病理改变基本上不可能逆转，应该考虑行PTX。Tominaga等证明PTX切除的甲状旁腺腺体中，超过85%重量大于500mg。肾移植后伴甲状旁腺功能亢进的患者，甲状旁腺结节性或腺瘤性增生的腺体基本上也是不可能恢复，也应该考虑PTX。 ? 2.?常用的甲状旁腺手术方式？有何优缺点？ 常用的甲状旁腺手术方式主要有三种：甲状旁腺全切除+自体移植术（PTX+AT）、甲状旁腺次全切除术（sPTX）以及甲状旁腺全切除术（tPTX）。目前尚无关于三种手术方式比较的RCT研究，因此尚无法肯定哪种方式最好，三种手术方式各有相应的优缺点，因此临床医生可以根据患者的个体情况选择相应的手术方式。 1.甲状旁腺全切除+自体移植术（PTX+AT）：是目前多数指南推荐术式，指切除所有甲状旁腺腺体(通常为4枚以上)，同时即刻自体移植部分甲状旁腺组织。方法是术中选取最小的、相对正常外观的甲状旁腺腺体或快速冰冻病理证实为弥漫性增生的组织，保存于冰冻的林格氏液或生理盐水中，待切除4枚以上甲状旁腺腺体后，将待移植的甲状旁腺腺体种植在患者非透析瘘管侧的前臂皮下或肌肉内，也可以种植在胸锁乳突肌内。前臂较胸锁乳突肌移植的优点是可以通过同时测量双臂的iPTH水平来检测甲状旁腺移植物的功能，并方便再次手术切除。PTX+AT术式适合难治性SHPT患者，既能有效缓解SHPT的症状，又能避免顽固的术后低钙血症，而且复发的移植物可以仅在局麻下切取，创伤小，手术简单易行，患者易于接受。 2.甲状旁腺次全切除术（sPTX）：指术中探查并发现全部增大的甲状旁腺腺体和正常腺体(通常为4枚)，切除3枚半腺体，仅在原位保留相对增生程度轻、最小腺体的1/2或者1/3。该术式有手术时间短、患者损伤小、术后低钙情况易于纠正的优点。缺点是术中往往无法准确判断欲保留部分的甲状旁腺组织有无结节增生，日后复发再次手术时局部粘连增加手术难度，容易损伤喉返神经等并发症风险增加。 3.甲状旁腺全切除术（tPTX）：指将术中发现的所有甲状旁腺及可疑甲状旁腺全部切除，不做移植处理。这种术式不主张用于原发性甲状旁腺功能亢进患者和将来打算肾移植者。tPTX具有复发率低、手术时间短、手术损伤少、术后并发症少、住院时间短等优点。但是，此种术式的患者在术后可能会发生顽固性低钙血症，需要更长时间的补充钙剂和骨化三醇。 ? 3.?甲状旁腺切除术的并发症及防治措施是什么？ 甲状旁腺切除术的并发症包括外科并发症以及由于甲状旁腺切除后的相应并发症。外科并发症有切口感染、出血，术后喉返神经损伤致声音嘶哑、呛咳、呼吸困难。甲状旁腺切除术后的并发症有一过性低钙血症、永久性甲状旁腺功能减退、持续性甲状旁腺功能亢进及术后复发。 外科并发症的防治措施：强调由经验丰富的外科医生操作手术，以降低外科并发症发生。经验丰富的术者主持的PTX，伤口并发症和喉返神经损伤非常少见，尽管如此，也有术后近期死亡率0.3%的风险。甲状旁腺切除术属于无菌手术，不建议常规应用抗生素。术后并发症主要是出血，术后24小时内应该密切观察并在床头预备气管切开包。手术切口缝合并放置引流条，床头备用气管切开包。 一过性的低钙血症是PTX最常见的并发症，也是手术成功的标志，通常需要积极的钙替代治疗，如静脉和口服钙剂、口服活性维生素D、使用高钙透析液。术前补充钙剂和活性维生素D也有利于预防术后低钙血症的发生。 持续性甲状旁腺功能亢进及术后复发的处理包括：(1).持续性甲状旁腺功能亢进：指术后iPTH最低值100 pg/ml，通常是因未能切除所有的甲状旁腺或存在隐匿或