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美国胸科协会抗栓治疗指南－－简介 同济大学医学院 北京大学人民医院 首都医科大学同仁医院 胡大一 提纲 第七届ACCP指南制定背景 动脉系统血栓的预防和治疗 静脉系统血栓的预防和治疗 新型抗凝药 血栓预防循证指南的制定历程 NIH Consensus Development Conference (1986) Thromboembolic Risk Factors Group (1992, 1998) European Consensus Statement (1992) WHO Task Force on Pulmonary Embolism (1992) Scottish National Guideline (1995, 2002) International Consensus Statement (1997) American College of Chest Physicians Consensus (1986, 1989, 1992, 1995, 1998, 2001, 2004) N=15 使患者获得最大限度的安全保障 让健康保障更安全: A Critical Analysis of Patient Safety Practices Shojania (2001) -/clinic/ptsafety/ 使患者获得更显著的临床获益，并降低费用 血栓预防…… 个体预防 个体血栓栓塞危险性评估 根据危险性制定血栓预防方案 分组预防 依据患者特点分入不同组别 对各组患者进行血栓预防 血栓预防方法 血栓危险因素很难界定，且应根据疾病种类及病程而有所不同 预防治疗复杂性(不同危险因素会产生相互作用) 个体危险性评价及血栓预防的临床益处尚未得到肯定 无法证实哪些患者无需进行血栓预防 障碍：患者依从性不足 强烈推荐进行分组血栓预防 血栓预防的个体化 Seventh ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy Chest 2004; 126: 338S-400S W. Geerts, chair G. Pineo J. Heit D. Bergqvist M. Lassen C. Colwell J. Ray 第七届ACCP血栓栓塞预防指南 国际前瞻性 对23个章节进行的最新的，综合性的回顾 最终修订版 对每一章节的回顾都进行了合理的延展 来自12 个国家的 70 位专家共撰写了82 篇综述 大量的编者评论 其观念并不激进，逐渐改变全球的抗凝观念 对于不确定的情况，主张临床医师根据具体情况进行判断 例如：危险因素、特殊药物、剂量、疗程 第七届ACCP血栓栓塞预防指南 新增建议 新增230项分级建议 首次发布对长途旅行血栓栓塞预防 建议 提出了许多新型抗凝药物 推荐级别的制定： 临床获益/危险性是否清楚? 是: 级别 1 (“推荐”) 否: 级别 2 (“建议”) 支持证据的方法学力度 强力度: 级别 A 中等力度: 级别 B 弱力度: 级别 C 设计力度较弱， 但可以得出强有力的结果：级别 C+ 第七届ACCP血栓栓塞预防指南 支持证据的方法学力度： 强力度证据: 级别 A 没有严重局限性的随机化研究 中等力度证据: 级别 B 存在严重局限性的随机化研究 结果不一致 方法学有缺陷 弱力度证据: 级别C 观察性研究 设计力度较弱， 但可以得出强有力的结果: 级别 C+ Powerful generalization, or effect very large 第七届ACCP血栓栓塞预防指南 动脉血栓栓塞性疾病 预防和治疗建议 UFH 在抗血小板治疗基础上短期UFH优 于不用肝素 (Grade 1A) 根据体重调整UFH剂量，aPTT维持在50s-75s (Grade 1C+) NSTE ACS 治疗建议 LMWH 急性期,LMWHs优于UFH(Grade 1B) LMWHs治疗不需常规监测(Grade 1C) 已用LMWHs，PCI中继续应用LMWHs(Grade 2C) 应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂者，LMWH安全性优于UFH(Grade 2B) NSTE ACS 治疗建议 NSTE ACS中LWMH疗程的评价 NSTE ACS患者应早期介入治疗 如果冠脉干预延迟，可考虑延长LMWH治疗作为血运重建的“桥梁” PCI抗栓治疗 PCI后，阿司匹林+氯吡格雷（75mg/d）至少 9-12个月（Grade 1A） 血栓风险低的患者，如孤立性冠状动脉病变 裸金属支架后应用氯吡格雷至少2周(Grade 1A) 雷帕霉素涂层支架后应用2-3