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肠结核结核性腹膜炎 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 曹 倩 肠结核（intestinal tuberculosis) 概念 结核杆菌侵犯肠道引起的 慢性特异性感染 病因 人型结核杆菌＞95% 牛型结核杆菌 感染途径 经口感染 血行播散 直接蔓延 病变部位（回盲部） 停留时间久 淋巴组织丰富 病理 溃疡型: 干酪样坏死 闭塞性动脉内膜炎 慢性穿孔→包裹性 脓肿或肠瘘 狭窄 增生型: 梗阻 混合型 临床表现 青壮年 女性﹥男性 腹痛：右下腹、上腹或脐周疼痛 腹泻与便秘：2~4次/日 糊状便 无粘液脓血 无里急后重 腹部肿块：右下腹 固定 质地中等 轻中度压痛 全身症状和肠外结核的表现 发热 盗汗 营养障碍 并发症 肠梗阻 肠穿孔、瘘管 便血 结核性腹膜炎 实验室和 其他检查 血液 贫血 血沉↑ 粪便 镜下少许脓细胞、红细胞 结核杆菌+ PPD试验：强阳性X线检查 钡灌肠 激惹征象（stierlin sign) 粘膜皱襞粗乱 边缘不规则 狭窄、变形 假息肉 结肠镜 环形溃疡 增生性结节 肠腔狭窄 诊断 青壮年、肠外结核 腹泻、腹痛、发热、盗汗 右下腹压痛、肿块、肠梗阻 X线、肠镜表现 确诊 干酪样坏死性肉芽肿 病理切片找到结核菌 试验性治疗 病灶结核菌培养（+） 鉴别诊断 治疗目的 消除症状 改善全身情况 促进病灶愈合 防止并发症 治疗 休息与营养 抗结核治疗；6~9个月 对症治疗 手术治疗 适应症：完全性肠梗阻 肠穿孔 大出血 结核性腹膜炎（tuberculous peritonitis) 概 念 由结核分枝杆菌引起的慢性、弥漫性腹膜感染 以青壮年最多见 男女之比1：2 病因及发病机制 主要继发于肺结核或体内其它部位结核病，途径以腹腔内的结核病灶直接蔓延为主。少数由血行播散引起 病理 渗出、粘连、干酪三型可有并存，称混合型 临床表现 全身症状：结核病毒血症常见，主要是发热和盗汗；后期营养不良 腹痛：隐痛或钝痛，疼痛多位于脐周、下腹，有时在全腹，并发不完全性肠梗阻时，有阵发性腹痛 临床表现 腹部触诊：腹壁柔韧感 腹部压痛一般轻微 临床表现 腹水：少量至中量 腹部肿块：多见于粘连型或干酪型，位于脐周 其他：腹泻常见 并发症 以肠梗阻为常见 肠瘘多见于干酪型 腹腔脓肿形成 检 查 贫血、红细胞沉降率增快、结核菌素试验呈强阳性 腹水检查：草黄色渗出液，静置后有自然凝固块，蛋白质30g/L以上，白细胞计数超过500×106/L，以淋巴为主SAAG1.1g/dl，腺苷脱氨酶（ADA）增高 检 查 腹部B超 X线检查（钙化灶） 腹腔镜检查：有确诊价值 诊断依据 ①青壮年患者，有结核病史，伴有其它器官结核病证据；②发热原因不明2周以上，伴有腹痛、腹胀、腹水或（和）腹部包块、腹部压痛或（和）腹壁柔韧感；③腹水为渗出液性质，以单个核细胞为主；④X线胃肠钡餐检查发现肠粘连；⑤结核菌素皮肤试验呈强阳性 鉴别诊断 以腹水为主 腹腔恶性肿瘤：腹水细胞学检查，腹腔镜检查多可明确 肝硬化腹水：原发性细菌性腹膜炎 其它疾病引起的腹水，如结缔组织病、梅格斯（Meigs）综合征、Budd-Chiari综合征、缩窄性心包炎等 鉴别诊断 以腹部包块为主： 腹部肿瘤、克罗恩病等 以发热为主要表现者 以急性腹痛为主要表现者 治 疗 治疗的关键是及早给予规则及全程抗结核化学药物治疗 手术治疗 适应征: ① 完全性、急性肠梗阻 ②肠穿孔 ③肠瘘 ④诊断有困难， 和腹腔肿瘤或某些原因引起的急腹症 不能鉴别时