無法血运重建冠心病的药物治疗.pptVIP

无法血运重建冠心病的药物治疗 王伟民 教授 北京大学人民医院 冠心病的治疗 冠心病 药物治疗 PCI 生活方式干预 CABG 不能进行血运重建的冠心病 冠状动脉严重弥漫性病变、钙化、细小等，解剖结构难以进行血运重建 多次PCI或CABG后 合并严重的全身多器官疾病：如重度心衰、肿瘤、感染等 存在PCI或CABG禁忌证 这些患者常受到由于心肌缺血引起心绞痛、心肌梗死、心功能不全等困扰,是冠心病治疗的难题 不能进行血运重建的冠心病 临床情况 不稳定性心绞痛 稳定性心绞痛 缺血性心肌病（心功能不全） 合并疾病（如糖尿病等） 治疗原则 稳定斑块，减少急性恶性事件发生，提高生存率 改善生活质量，二级预防 改善心肌缺血，减少心室重构，提高生存率 相关疾病的治疗 急性期（ACS）的治疗 抗拴治疗 抗血小板治疗及抗凝治疗 他汀治疗 抗缺血治疗 潘生丁 ASA 血管 红细胞 血小板 抗血小板药物及治疗建议 抗血小板治疗贯穿了冠心病治疗始终 血小板活化是ACS发病机制的关键环节，斑块破裂的急性期，以及防治粥样硬化血栓形成的长期过程中均需要抗血小板 目前抗血小板治疗主要包括三类: 水杨酸类--ASA 噻吩吡啶类—抵克力得/氯吡格雷 GPⅡb/Ⅲa拮抗剂—替罗非班 回顾循证证据和指南：双联抗血小板治疗策略已成共识 2011 ESC UA/NSTE-ACS指南更新 2011ACCF/AHA UA/NSTEMI指南更新 2010 ESC/EACTS 心肌血运重建指南 2010 中国STEMI更新指南 2009 ACC STEMI 和PCI更新指南 2009中国经皮冠状动脉介入治疗指南 2007 AHA/ACC NSTE-ACS 指南 2007 ESC NSTE-ACS指南 权威指南均推荐： 双联抗血小板治疗是ACS标准治疗方案 NSTE- ACS的双重抗血小板治疗 NSTE--ACS STE--ACS 非介入治疗 PCI 溶栓治疗 Antithrombotic Trialists’ Collaboration CURE Antithrombotic Trialists’ Collaboration CLASSICS PCI- CURE CREDO ARMYDA 2 ISAR – REACT ISAR – SWEET BASKET- LATE 保守治疗 Antithrombotic Trialists’ Collaboration CLARITY COMMIT Antithrombotic Trialists’ Collaboration COMMIT 非介入治疗 The CURE trial investigators. N Eng J Med. 2001,345:494-502 氯吡格雷300mgLD/75mgMD+ASA显著降低UA/NSTEMI患者1年心血管死亡/心梗/卒中发生率 研究患者：症状发生24h内入院的UA/NSTEMI患者 (N=12562)，其中2/3行药物治疗，1/3行PCI和/或CABG治疗 氯吡格雷300mgLD/75mgMA实现UA/NSTEMI患者显著的长期临床净获益(显著获益+低出血风险) Yusuf S. Mehta, S. R. Zhao, F. Circulation 2003;107:966-972. * 氯吡格雷每治疗1000例 氯吡格雷75mg+ASA显著降低中国STEMI患者28天死亡风险7%和缺血事件9% 研究患者：来自中国1250家医院，症状发生24h内入院的ST段抬高、左束支传导阻滞或ST段压低患者 (N=45852) COMMIT collaborative group. Lancet 2005; 366: 1607-21. 安全性：无论是总体或年龄≥70岁者或接受溶栓治疗者，氯吡格雷未见明显致命性、输血或颅内出血等额外风险 抗血小板治疗 急性发作时多表现为ACS, 除非存在禁忌, 均需使用以阿司匹林和氯吡格雷为主的双重抗血小板治疗 双重抗血小板治疗至少1个月，最好1年，以后可改为单一抗血小板治疗 抗凝治疗 若患者无禁忌, 所有表现为ACS的患者均需合理的抗凝治疗，包括低分子肝素、磺达肝葵那等 他汀治疗 他汀在非血运重建的冠心病患者中发挥重要作用 他汀治疗有助于控制缺血症状 他汀治疗有助于改善远期预后 他汀有效改善心肌缺血 针对特定的高危患者群，使他汀应用范围更广泛 – ACS，老年人，糖尿病，高血压