真腔內再通下肢CTO病变李晓强苏州大学附属第二医院.pptVIP

真腔内再通下肢CTO病变 李晓强 苏州大学附属第二医院 定义 下肢动脉慢性全程闭塞（Chronical Total Occlusion）：是动脉几乎或完全闭塞，时间通常大于3个月 下肢动脉阻塞疾病：一半为CTO 病理特点 1,CTO由体及两侧的纤维帽组成，近心端的纤维帽厚而硬，多有钙化，而远心端的帽薄而软，体是机化的血栓、或休眠血管（新）。 2,机化的血栓：腔内有很多微血管通道（microchannel） 直径约100-500um,平均200um. 这是腔内治疗的基础 Circulation，2005；112:2364-2372 微血管通道是随着时间变化而变化的 近端 远端 J Am Coll Cardiol Img，2010；3（8）:797-805 在全部CTO： 41%具有较小的微通道 59%具有较大微通道 发现这些微血管通道 是真腔内通过的关键 CTO治疗选择：SIA与true lumen  真腔内再通 内膜下再通 SIA不足 因为技术等多种原因，返回真腔位置常超越实际闭塞的远端，延长PTA及支架长度。 支架使用的长度增加: 长支架断裂率升高。 再狭窄率相对较高。 休眠血管（hibernating vessel） 指位于CTO近远端纤维帽之间的瘪陷血管，可以重新利用。 SIA：理论基础没有涉及到休眠血管， 实际操作中破坏休眠血管段。 休眠血管—治疗观念的思考 SIA: 全程扩张， 体部是机化血栓，在理论上可行的。 如果是体部休眠血管： 长段的球扩、支架可能过度。 真腔内再通 注意到休眠血管的存在，仅仅处理两端病变。 较好的保留侧枝血管， 支架的长度、数量减少，长支架的机会低 对膝下动脉腔内治疗优势明显 为以下治疗的选择留有空间： 旋切 药物涂层支架 切割球囊/冰冻球囊 真腔内再通的困难 近端纤维帽硬：进入真腔困难 病变长，弥漫，钙化严重：通过困难 近端纤维帽有侧支且较粗大：进入分支 随意选择进入真腔、内膜下常常不随人意！ 困难通过的形式 导丝头端不能通过 导丝头端通过近端但卡在近端 导丝通过病变但导管跟不进 导丝头端通过病变但不能前进 真腔内再通技术 导管导丝技术：最重要 彩超引导 使用新型真腔CTO特殊器具等 Catheterization and Cardiovascular Intervention,2008；71:20-26 The microchannel technique 细导丝较易微血管通道 闭塞远近端的形态与导管导丝技术 导管导丝顶在头端中心部位 穿破纤维帽 导管（单弯、直头） 导丝（直头或J型头） 水平或圆钝状、无钙化 闭塞远近端的形态与导管导丝技术 细导丝 （.014,.018） 旋转从 非钙化部位 通过 直头软滑导丝 轻柔捻进 跟进导管， 闭塞合并钙化 锥形、对称、形态好 硬化程度较重 易进入内膜下 偏心性近端狭窄 导丝易进侧支 导管无支撑力 细导丝小襻捻进 不要呈大襻 闭塞端有侧支 病例术前CT 导丝下行受阻，病变较硬： a 导丝呈小环状捻行；切忌呈大环下行； b增加或跟进鞘管支撑 c逆行途径 Frontrunner 彩超引导 病理基础 纤维帽 逆行入路 如何判断是否在真腔内通过 1，导丝软头通过病变部位的形态： 真腔：通过顶端后，头端直行向下，阻力小 内膜下：通过顶端后，头端成襻，阻力大 2，中途造影： 真腔：无或少造影剂滞留，远端呈线状 内膜下：造影剂滞留，远端呈杯口状或盲端 3，导丝通过后再造影： 真腔：小 内膜下：大 4，腔内超声 尽管如此：仍有很多不确定性：部分真腔，部分内膜下通过等。 尽管如此，选择进入真腔、内膜下通过常常困难 仍有很多不确定性：部分真腔，部分内膜下通过等。 谢 谢！