麻醉苏醒恢复延迟原因及对策详解.ppt

麻醉苏醒恢复延迟原因及对策 前言 手术麻醉结束后,患者应意识恢复,容易唤醒,能够维持自主气道,循环呼吸稳定,通气充分,且术后疼痛得到良好的控制。手术麻醉结束后病人苏醒时间变化很大，它取决于病人自身病理生理状况、麻醉用药、管理以及手术种类、手术时间等许多因素。手术后苏醒恢复时间通常在60—90min之内，超过此时限者，可视为苏醒恢复延迟。 麻醉苏醒恢复延迟的原因 1.麻醉药物的残余作用 ??1.1药物过量??? ? 为麻醉苏醒延迟最常见的原因,可能由于投入麻醉药过多或病人极度敏感所致。虚弱瘦小或老年病人通常比正常体重健康人群所需用药量少。肝肾功能受损或衰竭使药物代谢延迟，应减少用药量。在某些特殊病理生理状况下，病人对某些药物敏感性增加。 ??1.2 麻醉用药种类和给药时机不当 ? ?对吸入麻醉药，苏醒速度与肺泡通气程度直接相关，因此低通气是延迟苏醒的一个常见原因。当吸入麻醉药作用时间较长时，苏醒时间也取决于麻醉药的组织吸收量、平均吸入/呼出浓度以及作用时间。? ? 对静脉麻醉药物而言，恢复快慢主要决定于药物从血浆和脑组织向肌肉和脂肪的再分布。 1.3 其他药物加强麻醉药物作用? ? 术前应用巴比妥类（如鲁米那）或苯二氮卓类（如安定）、术前饮用酒精类饮料可加强麻醉镇痛药中枢神经系统抑制作用，导致苏醒延迟。术前或术中应用西咪替丁和雷尼替丁可使肝微粒体对某些药物的氧化作用受损从而延长镇静药或其它CNS抑制药物作用时间。 1.4 肌松恢复延迟? ? 尽管病人意识已经完全恢复，由于残留肌松效应、病人瘫痪也可能被误认为没有反应。这与病人肌松药物过量、对非去极化肌松剂拮抗不完全，或出现司可林呼吸暂停，肌松监测仪可协助诊断。? ? 应用司可林后出现延迟性呼吸暂停，称为“Scoline Apnea”，归因于患者血浆胆碱酯酶不正常底低下或缺失（原发或继发基因缺陷所致）；极小剂量(0.04-0.06mg/kg)即可达90%肌松效应。 大剂量氨基甙类抗生素如庆大霉素以及钙拮抗剂可延长肌松作用时间；酸中毒也有相似的效应。 2.呼吸衰竭? ?病人在麻醉期间或麻醉结束后如无有效的通气，可导致高二氧化碳血症，严重者可产生镇静作用甚至意识消失。危险因素包括潜在呼吸系统疾患（尤其是术前存在二氧化碳潴留）、应用高剂量阿片类药物、气道阻塞和肌松恢复不全。 注意：在供氧充分情况下病人脉搏血氧饱和度可能正常而同时存在高二氧化碳血症。 3.代谢失调?潜在的代谢失调可导致麻醉苏醒延迟，包括以下这些情况 ?3.1 低血糖??　麻醉和手术应激反应一般可增高血糖浓度,术中危险性低血糖罕见。麻醉期间或麻醉苏醒期间低血糖多见于婴幼儿。糖尿病病人接受胰岛素治疗或术前服用氯磺丙脲，以及少数分泌胰岛素的胰腺肿瘤或后腹膜肿瘤可发生术中术后致命性低血糖昏迷；严重肝脏功能不全亦可因为葡萄糖生成减少而促发低血糖。 ??3.2 严重高血糖??? ? 可见于糖尿病患者出现高渗综合征，如高渗性非酮症昏迷、酮症酸中毒。围手术期高渗综合征是全麻后苏醒延迟的原因之一。应当注意的是高渗综合征病人约半数无糖尿病史,但是大多数病人并发严重疾病,如败血症、肺炎、胰腺炎、尿毒症、心血管意外或大面积烧伤。 ??3.3 电解质紊乱? ? 血钠高于160mmol/l或低于100mmol/l，血镁低于2mmol/l时可出现神智障碍。严重电解质紊乱可继发于潜在疾病、手术操作或不恰当的治疗，如经尿道前列腺切除（TURP）手术可能因水分吸收而发生稀释性低钠血症；手术应激触发抗利尿激素的异常释放而引起水中毒或低钠血症,可伴有昏迷、轻度偏瘫和其他神经系统异常表现。高钙血症和高镁血症可引起CNS抑制,导致昏迷；甲状旁腺功能低下引起的低钙血症也可导致苏醒延迟。 ?3.4 酸中毒??　大脑酸中毒的研究显示,pH值≤7.25时可出现意识障碍,包括精神错乱、谵妄或昏迷。二氧化碳可迅速弥散入脑细胞外液中,因此,急性高碳酸血症时CSF酸中毒与CNS抑制更为严重,而碳酸氢根离子通过血脑屏障很慢。急性呼吸性酸中毒合并慢性代谢性碱中毒时尽管动脉血pH正常也可能伴有明显脑酸中毒和昏迷。 4 体温异常　? ? 低温通过降低抑制性药物的生物转化、增加吸入麻醉药溶解度而使术后麻醉苏醒延迟。正常人体中度低温并不会导致意识丧失；严重低温可降低病人意识能力，如中心体温低于33℃会产生明显的麻醉效应，并可加强麻醉药的中枢神经系统抑制作用。低温除可减少吸入麻醉药的MAC，降低静脉麻醉药的EC50，还可以延缓肌松剂效应的消退。高温(40℃)也可导致意识丧失。 中枢抗胆碱综合征（central anticholinergic syndrome）? ? ? ? 可能由于应用抗胆碱药物，尤其是Hyosine所致，但抗组