工作センター利用申請書-teng.miyazaki.docVIP

ものづくり教育実践センター利用申請及び記録票 ※利用者心得を熟読のうえ，太枠の中をご記入ください． ※電気炉を使用する場合は，（様式5）『電気炉使用申請及び記録票』にご記入ください．　 　　 【伝票Ｎｏ．　　 　 　　　　　　　】 利　用　者　心　得 1. 利用開始時と終了時にその旨を受付に申し出ること． 2. 利用時間（午前9：00～12：00，午後13：00～17：00）を厳守すること． 3. 長袖?長ズボン?帽子（必要に応じて保護メガネ）を着用すること． 4. 運動靴または安全靴を履くこと（サンダルは厳禁）． 5. 工作機械を使用する際は，原則として手袋を使用しないこと（溶接は除く）． 6. 機械や工具を損傷した場合は，速やかに職員に報告すること． 7. 工作機械等の扱いに不安なところがあれば，必ず職員に相談すること． 8. 職員の指導があった場合はそれに従うこと． 9. 利用後の清掃，切り屑及び端材の処理などは責任を持って行うこと． 利用許可印 受付時に利用講習会修了証を携帯していることを 確認しました．チェック欄□ 利用前に記入 利用者氏名 (複数の場合全員の氏名) 電　話 支払責任者 印 電　話 所属 学　　　部 学研究科 学　科 専　攻 支払予算 予算種別 □ 法人経費 □ 外部資金（□ 寄附金　□ 受託?共同研究費　□ 科学研究費） 予算目的名称 またはコード （法人経費の例：基盤、委員会、部局長、留学生など） （外部資金の例：ＢＣ○○○○、ＣＣＡ○○○○など） 加工品の名称 利用日 平成　　　年　　　月　　　日 保険 学生教育研究災害障害保険（略称：学研災）に加入しています．チェック欄□ 学研災付帯賠償責任保険（略称：付帯賠責）に加入しています．チェック欄□ 心得の確認 上記の利用者心得を確認しました．所定事項を順守します．チェック欄□ 利用後に記入 設備使用時間 ※下記の設備コードを選択の上，使用した時間をご記入ください（使用時間は0.5時間単位）． 設備コード　　使用時間　　　　　　　　　 設備コード　　使用時間 （　　　　　）　　　　　　　時間　　　　　　　　（　　　　　）　　　　　　　時間 （　　　　　）　　　　　　　時間　　　　　　　　（　　　　　）　　　　　　　時間 連絡事項 Q1．利用中にヒヤリ?ハットした場面はありましたか？ □ない，□ある 〔内容：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〕 Q2．作業環境に問題はありましたか？（暗い，床が滑る など） □ない，□ある 〔内容：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〕 Q3．職員の対応に問題はありましたか？ □ない，□ある 〔内容：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〕 Q4．その他の意見等 〔　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〕 利用料 設備使用料 【100円/時間】 設備使用料　　　　　　　　　　円 材料費 材料費　　　　　　　　　　円 請求金額 合計　　　　　　　　　　円 設備コード ※下記以外の設備を使用されたい方は，別途ご相談ください． 1. 旋盤 9. 卓上ボール盤 15. 卓上砥石切断機 3. 立フライス 10. 金切鋸盤 16. アーク溶接機 8. 直立ボール盤 12. シャー 20. コンタマシン