车辆型式安全审验申请表_完成车(整车项目)-财团法人车辆研究测试中心.doc

表單生效日期：102/02/08 QM.AC-89-0002.20_1 車輛型式安全檢測申請表—整車 申請案總號： 申請廠商(者)名稱申請者統編申請廠商(者)地址□□□ -□□發票抬頭 發票統編聯絡人 ?本人已瞭解並同意財團法人車輛研究測試中心於個人資料使用告知 事項所列蒐集目的範圍內，合理蒐集、處理或利用本人之個人資料。聯絡電話行動電話聯絡人E-mail傳真號碼廠牌車身號碼型號引擎號碼 委託件 名 稱L 類車輛：□L1 □L2 □L3 □L5 M類車輛：□M1 □M2 □M3 (□符合G類) N類車輛：□N1 □N2 □N3 (□符合G類) O類車輛：□O1 □O2 □O3 □O4 □電動輔助自行車□電動自行車測試類別□車輛型式安全檢測(多 量) □車輛型式安全檢測(少 量) □舊車進口 □監 測 □使用中車輛變更 □延伸 □換發 □變更 (原申請案號：__________ ) 申請檢測項目020車輛規格規定(由VSCC監測，中心不出具報告) （審驗案號： ） □030□031□032□033車輛燈光與標誌檢驗規定 □040靜態煞車 □070左右兩側防止捲入裝置與後方安全防護裝置(或保險槓) □080汽車傾斜穩定度規定【□空載35度 □滿載28度】 □091聲音警告裝置（喇叭）安裝規定 □100載重計安裝規定 □110轉彎及倒車警報裝置安裝規定 □120機器腳踏車排氣系統隔熱防護裝置 □130機器腳踏車腳架穩定性與耐久性規定 □140機器腳踏車客座扶手規定 □220速率計【□實車測試 □底盤動力計測試】 □230間接視野裝置安裝規定 □240機器腳踏車控制器標誌 □420□421□422動態煞車□430□431防鎖死煞車系統 □440□441轉向控制系駕駛人碰撞保護 □450□451側方碰撞乘員保護 □460□461前方碰撞乘員保護 □470轉向系統 □540火災防止規定 □550大客車車身結構強度 【□整車翻覆 □車身段翻覆 □零組件模擬計算 □電腦模擬整車翻覆】 □560電磁相容性 □561電磁相容性【□EMI □EMS】 □630低地板大客車規格規定 □640電動汽車之電氣安全 □650電動機器腳踏車高溫擠壓電擊安全防護規範 □670載運輪椅使用者車輛規定 □22電磁相容性(適用電動(輔助)自行車) □其它 檢測治(夾)具 測畢處理方式□自行領取 (通知日起15天內) □代為郵遞寄回（費用由顧客負擔） □中心代為處置報告需求 (一般情況下，本案將出具乙份中文報告正本)□不需中文報告正本，只需提供檢測數據； □中文報告副本 份（需另行收費）； □英文報告正本乙份，副本 份（需另行收費，並請以英文填寫下列資料） -廠牌型號(Model Name)： -顧客名稱(Customer Name)： -公司地址(Customer Address)：報告領取方式□自行領取 □限掛郵寄 □代轉安審中心承辦 (請填寫承辦姓名) 報告寄送地址□同申請廠商(者)地址 □請寄至右列地址：□□□ -□□注意須知除檢測申請表外，請於其他檢測所需文件加蓋(簽)正式登錄之公司大小章或簽名。 測試樣品由委託單位自備，測試結果僅對受測產品負責，結果報告所記載事項，不得對外作為商業推銷及法律訴訟用途。 樣品測試後自行領回者，請於報告寄付日起十五日內領回，超過期限本中心不負保管責任。 本中心僅負責客戶委託內容之損失(以委託費用為上限)，不負責委託者相關有形或無形之損失(如：違約金、商機等)。 委託代表須取得委託單位之充分授權，並願負起一切法律責任。若因本申請案產生任何爭議、涉訟事宜，雙方同意以台灣彰化地方法院為第一審管轄法院。申請人簽章：_____________________申請日期※以下表格內容由中心承辦人員填寫檢 測 單位主管業 務 承辦人員預 定 檢 測 日 期預 定 報告發出日期合計費用新台幣　仟佰拾萬仟佰拾元整(含稅)其他相關案號保 險 費