2015年药店gsp认证资料--申报表格附件6幻灯片.docVIP

附件6 申报表格示范文本 表1 受理编号： 药品经营许可证申请审查表 拟办企业名称： ****大药房 申请人： **** 填报日期： 201年 X月 X日 受理部门： 受理日期： 年 月 日 填 报 说 明 1、申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表1，报受理审查的药品监督管理机构。 2、内容填写应准确、完整，不得涂改。 3、报送申请审查表及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历情况，应附执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 4、申请审查表以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并用文件夹夹好（无需装订）。 企 业 基 本 情 况 企业名称河池XX大药房隶属单位无注册地址河池市XX路X号经济性质个人独资企业仓库地址无经营方式零售经营范围中药材、中药饮片、中成药、化学药制剂、生化药品法定代表人 （或企业负责人）黄XX职 务总经理技术职称 学 历执业药师企业质量 负责人无职 务无技术职称 学 历无质量管理部门 负责人孙XX从事药品 经营管理 工作年限部长执业药师 或技术职称药师处方审核员王XX职 务处方审核员技术职称 学 历执业药师联 系 人孙XX电话（0778）1234567邮政编码123456人 员 情 况职工总数从事质量管 理、验收、养 护人员总数药学技术人员数执业 药师主任 药师副主任药师主管药师药师药士其它XXXXXXXXXXX设施设备仓储设施设备计算机（台）地垫、空调、温湿度自动监测记录……配备总量X购进记录用X入库验收用X销售记录用X出库复核用X 表2 受理编号： 药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位：河池XX大药房 (公章) 填报日期：2013年 X月 X日 受理部门： 　　　　　受理日期： 　年 　月 日 填报说明 1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。 2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。 企业名称河池XX大药房地址河池市XX路X号邮编5470XX经营方式零售经营范围中成药、化学药制剂、抗生素经济性质个人独资企业开办 时间2007年X月X日职工 人数10上年销售额 （万元）200万元法定代表人 (企业负责人)黄XX职务总经理执业药师 或技术职称执业药师企业质量 负责人无职务无执业药师 或技术职称无质量管理部门负责人孙XX职务质量管理员执业药师 或技术职称药师处方审核员王XX职务处方审核员执业药师 或技术职称执业药师联系人李XX电话1234567传真1234567企 业 基 本 情 况河池XX大药房于XXXX年XX月XX日向市食品药品监督管理局递交筹建药品零售经营企业的申请，市食品药品监督管理局于XXXX年XX月XX日同意筹建，拟经营范围有......。经营品种达X多种，年销售总额近X万元人民币。 企业在册的X名员工中，药学技术人员有X人，占全体员工的X%，并且按要求建立了与经营范围和经营规模相适应的质量管理机构......。企业制定了X项质量管理制度、X项质量管理程序......。 企业具有相适应的营业场所、设备、仓储设施、卫生环境，公司设置库房总面积达X平方米，其中常温库面积为X平方米，阴凉库面积为X平方米，冷库容积为X立方米，冷藏车X辆。同时配备温湿度自动监测记录设备，......过去一年内，公司没有经销假劣药品的行为。  县 级药品监督管理部门初审栏12个月内有无经销假劣药品的问题经销 假劣 药品 问题 的说 明及 审查 结果 审 查 意 见  经办人：　　　　　　　审 批： 年 　 月 　日（公章） 地市级药品监督管理部门受理意见　　　　　　　　 经办人：　　　　　　　审 批： 年 　 月 　日（公章）  现场检查 情况检查时间检查组成员检查结论自： 年 月 日 至： 月 日组长： 组员：认证机构审核意见