2016-2017年预防接种历史记录表.pdf

邮寄地址： The Boston Conservatory, Counseling Wellness Center 31 Hemenway St. Boston, MA 02115 传真： 857-207-3260 电子邮箱： wellness@ 2016-2017 年预防接种历史记录表 请填写完成此表格，由执照医疗服务提供者签字和/或盖章后，于 2016 年 8 月 1 日之前提交。 未提交完整信息的学生将无法注册课程。 仅接受此表格。波士顿音乐学院 (Boston Conservatory) 预防接种网页上提供此表格的翻译版。 按照马塞诸塞州法律的规定，伯克利的波士顿音乐学院要求学生提供针对以下病毒的预防接种证明： 1. 乙肝：3 剂，6 个月前注射。若未完成全部流程，请注明下一剂疫苗的大致日期。 2. 麻疹、流行性腮腺炎和风疹 (MMR)：2 剂 MMR 联合疫苗；或 2 剂麻疹疫苗、1 剂流行性腮腺炎疫苗和 1 剂风疹疫苗。 （于 1957 年之前出生的入学学生无需出示麻疹、流行性腮腺炎和风疹的预防接种证明。） 3. 水痘 (Chicken Pox)：2 剂疫苗；或免疫效价报告（血液检测结果）；或已验证的病史。 （于 1980 年之前在美国出生的入学学生无需出示水痘的预防接种证明。） 4. 脑膜炎球菌疾病：所有住在校内宿舍的学生应在最近五年内注射 1 剂该疫苗。 5. 破伤风、白喉和百日咳 (TDAP)：最近 10 年内注射 1 剂该疫苗。 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 姓：_______________________________ 名： ___________________________ 出生日期：_________________ 住所（圈选一项）： 住校 外宿 请注明以下预防接种（或将要进行接种）的日期： 预防接种 第一剂 第二剂 第三剂 替代预防接种日期： 乙肝 免疫效价报告: MMR（联合疫苗） 或分别接种以下疫苗： 不适用 麻疹 免疫效价报告: 流行性腮腺炎 免疫效价报告: 风疹 免疫效价报告: 水痘 免疫效价报告或已验证的病史： 脑膜炎球菌疫苗 TDAP 以下例外情况可能适用： a. 医疗豁免：请附上一封执照医疗服务提供者说明学生未接种各种疫苗的医学原因之信件。 b. 宗教豁免：请附上学生（或其法定监护人）出具的书面声明，指明接种的疫苗违背其宗教信仰。 c. 脑膜炎球菌疫苗弃权：若拒绝接种此疫苗，学生须阅读官方提供的有关脑膜炎球菌疾病风险之信息，并附上指定的弃权表。 请注意，即使有医疗服务提供者证明，马萨诸塞州法律也不允许哲学豁免。 执照医疗服务提供者签名：__________________________________________ 日期： ________________________ 邮寄地址： The Boston Conservatory, Counseling Wellness Center 31 Hemenway St. Boston, MA 02115 传真： 857-207-3260 电子邮箱： wellness@ 可选健康信息表 您可选择提供以下信息，这些内容并非必填项。提交后，咨询和健康服务部 (Counseling Wellness Services) 将与学生取 得联系，以便提供资源和支持。 学生姓名：____________________________________________ 出生日期：_________________ 波士顿地区电话号码：____________________________________ 学生的首选沟通方式（圈选一项