肺栓塞防治策略幻灯片1.pptVIP

肺血栓栓塞症防治策略;肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）是指来自静脉系统或右心的血栓堵塞肺动脉或其分支而引起的疾病。;法国 PTE每年发生率超过10万例，几乎和心肌梗塞一样常见； 英格兰和威尔士 住院患者中每年有PTE患者6.5万例； 意大利 每年PTE病例不少于6万例； 美国 每年有5万～20万死于PTE，仅次于肿瘤和冠心病而为第三位死因。;亚洲 过去一直认为PTE的发病率比较低。然而最近研究发现PTE的发病率一直在上升；; ;大面积PTE 1h内死亡率可高达95%。在一项前瞻性研究中，814例最初存活的PTE患者中： 第一周内死亡7%； 第一个月内死亡13%； 三个月时死亡18%； PTE已成为严重威胁人们生命安全的四大死因之一。;约70%的栓子系因下肢深静脉血栓（DVT）脱落所致； 约50%的近端DVT并发PTE1； 80~90%的PTE存在DVT2。;不同人群DVT的发生率;血栓转移途径及PTE的形成;绝大多数PTE患者都有发病诱因，如下肢和盆腔DVT或血栓性静脉炎、长期卧床或不活动、慢性心肺疾病、手术、创伤、恶性肿瘤、肥胖症、血液病、妊娠及口服避孕药等。;有典型肺梗死三联症(呼吸困难、胸痛及咯血)的患者不足1/3。有资料统计，PTE的临床症状中，呼吸困难占84%、胸痛74%、焦虑59%、咳嗽53%、咯血30%、出汗27%、晕厥13%。;最有意义的体征是反映右心负荷增加的颈静脉充盈、搏动，及下肢DVT所致的肿胀、压痛、僵硬、色素沉着和浅静脉曲张等。一侧大腿或小腿周径较对侧大1cm，即有诊断意义。;①心电图改变　 70%以上有症状的PTE患者可有心电图非特异性表现。常见心电图改变是QRS电轴右偏、S Q T 型、右胸前导联及 avF导联T波倒置、顺钟向转位、完全性或不完全性右束支阻滞；;②动脉血气分析　PaCO2减少，pH值升高，伴或不伴PaO2下降，肺泡-动脉氧分压差增大；;④胸部X线检查　典型征象：以胸膜为基底的凸面朝向肺门的圆形致密影；;⑤放射性核素肺通气/灌注扫描　敏感性及特异性均85%，可呈现通气显像正常而肺动脉灌注缺损；;⑥核磁共振(MRI)　敏感度高达100%，特异度为95%；;⑦超声心动图能直接或间接显示PTE征象，诊断敏感性和特异性80%～90%；;⑧肺动脉造影检查　是诊断PTE的金标准，敏感性约98%，特异性为95%～98%。但相关并发症2%～5%，死亡率1%；;⑨CT　确诊率为14%～44%，CT对于肺段水平的PTE有更高的准确性；;⑩螺旋CT　敏感度57%～100%，特异性78%～100%。;大面积PTE SBP＜90mmHg 或较平时下降≥40mmHg，持续时间＞15min。排除其它致血压下降原因。 非大面积PTE 超声心动图标准：右室壁运动幅度＜5mm；RV横径/LV横径＞1.0，三尖瓣反流速度2.8m/s 右心衰竭表现：颈V充盈，肝大，外周与中心静脉压↑;1、一般处理;2、溶栓治疗;2、溶栓治疗;国家“十五”肺栓塞课题研究分组及治疗方案 尿激酶（UK)12h组：4400U/kg，静脉注射10min， 继以2200U/(kg·h)持续静滴12h。 UK2h组：20000U/kg，持续静滴2h。 rtPA50mg组：rt-PA 50mg，持续静滴2h。 rtPA100mg组：rt-PA 100mg，持续静滴2h。 —— 溶栓结束后→低分子肝素→华法林;有活动性内出血;2、2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺;10、出血性疾病;可以单独应用或作为溶栓的后续治疗。治疗前应测定部分凝血活酶时间(APTT)，注意是否存在抗凝的禁忌证，如活动性出血，凝血功能障碍，血小板减少，未予控制的严重高血压等。对于确诊的PTE病例，大部分禁忌证属相对禁忌证。;PTE的治疗;LDH的推荐用法 静脉：2000～5000IU或80IU/kg静注， 继以18IU/(kg.h)持续静滴； 皮下：2000～5000IU，继250IU/(kg.12h)。 监测指标 APTT 有效血浆肝素水平0.2～0.4IU/ml 副反应 出血、血小板减少;LMWH推荐用法 根据体重给药，皮下注射，1～2次/日 不同LMWH应用剂量不同 名称 使用方法 Dalteparin钠 200 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/日，单次18000 IU enoxaparin钠 1mg/kg 皮下注射，1次/12h （克赛） 1.5mg/kg皮下注射,1次/日, 单次180mg nadroparin钙