支付方式改革的迫切性及方式选择--吴旭解决方案.ppt

支付方式改革的迫切性及方式选择;主要内容;一、支付方式改革的迫切性;一、支付方式改革的迫切性;二、支付方式改革相关政策要求;二、支付方式改革相关政策要求;二、支付方式改革相关政策要求;二、支付方式改革相关政策要求;二、支付方式改革相关政策要求;二、支付方式改革相关政策要求;二、支付方式改革相关政策要求;二、支付方式改革相关政策要求;二、支付方式改革相关政策要求;二、支付方式改革相关政策要求;二、支付方式改革相关政策要求;二、支付方式改革相关政策要求;二、支付方式改革相关政策要求;二、支付方式改革相关政策要求;二、支付方式改革相关政策要求;二、支付方式改革相关政策要求;二、支付方式改革相关政策要求; 2、县域内实行按病种限额（或定额）付费，县外实行限额政策 举例：某县级医院A病种定价3000元，新农合补偿比例70%，当甲乙丙三个参合农民患A病种住院治疗，发生的住院费用分别是3500元、3000元、2500元，出院结算时（假设医院利润率20%）： ;二、支付方式改革相关政策要求;三、支付方式改革推行中的问题;三、支付方式改革推行中的问题;三、支付方式改革推行中的问题;三、支付方式改革推行中的问题;四、支付方式改革方式的选择;四、支付方式改革方式的选择;四、支付方式改革方式的选择;四、支付方式改革方式的选择;四、支付方式改革方式的选择;四、支付方式改革方式的选择;四、支付方式改革方式的选择;3.疾病分类 根据不同疾病的诊疗特征和病程发展情况，把住院疾病分为手术病人、急危重症病人、儿科病人、非急危重症病人四类。不同类型疾病界定见下表。在统计分析时，为避免不同疾病分类交叉与重叠，明确住院病人病种分类程序为手术病人、急危重症病人，儿科病人，非急危重症病人。 手术病例系统判别也是遇到的一个问题。《江苏省医疗服务价格手册》手术治疗项目（33编码开头）病例作为手术病例。但在实际操作中，我们发现还需剔除其中手术治疗特殊医用材料编码（33编码带有横杠）开头病例。 ;按住院床日付费疾病分类标准; ;;4.疾病分段 1）手术病人。根据不同时期床日费用情况，将手术病人按照术前（待术期）、术中和术后进行分段。术前（待术期）按2天计算，术中指手术当天。 2）急危重症病人。根据卫生部《综合医院分级护理指导原则（试行）》标准，将急危重症病人住院过程分为特急护理、一级护理、二级护理和三级护理阶段。;4.疾病分段 3）儿科病人和非急危重症病人。根据调查和数据统计分析得出的不同时间段床日费用情况，将儿科病人按照住院1-2天、3-6天、7-9天和10天以上分为4段。 4）非急危重症病人。根据调查和数据统计分析得出的不同时间段床日费用情况，将非急危重症病人按照住院1-2天、3-6天、7-9天和10-19天和20天以上分为5段。。;5.医疗机构分类 根据全市44家定点服务机构医疗服务能力、费用水平结合医院等级管理等基本情况分成12类别. 卫生院:3类 本市二级及以上医院:5类 民营医疗机构:4类;6.确定床日付费标准 按照医疗机构近三年各类疾病各时间段日均费用均值，确定全市各类医院各类疾病各时间段每一床日付费标准。 本着存在即是合理的原则，协商确定床日付费标准，年中差异加大，应调整付费标准。每年度，依据运行情况，适度上调付费标准。;;7、超支自担、结余自留 每一住院病人结算总费用为该病例各时间段床日费用标准与各时间段实际住院天数乘积总和。每一住院病人基金支付标准为每一住院病人结算总费用与该病人住院实际补偿比乘积。基金支付额大于医院实际垫支额的，大于部分归医院所得；基金支付额小于医院实际垫支额的，由医院负担。;8、监管考核 住院病人实际医疗费用在规定的住院按床日付费额度以内的，按95%比例；住院病人实际医疗费用高于规定的住院按床日付费额度的，按90%比例拨付，扣留的上述应支付基金，作为考核奖惩使用。 次均费用和总费用水平、疾病严重程度分级、转诊率、出入院诊断符合率、平均住院床日、出院病人二周内返诊率、住院实际补偿比、群众满意度等列为核心指标考查。年度考核中取得显著成效的医疗机构给予表彰，对违规的将按照协议和相关规定，在应支付的费用中予以扣减。 ;8、考核重点内容 1）病种结构变化 低费用段病人异常增多，存在放宽入院标准，变相套取新农合基金的情况 2）推诿病人 转诊率升高，可能存在推诿重症、能治不治在县域内转诊套取基金 3）诊断升级 手术病例异常增加、护理级别升级等，针对性的定期抽查病例。;8、考核重点内容 4）医疗服务质量下降 治愈率等质量控制指标下降，可能存在减少服务项目、降低服务质量的情况。 5）分解住院 人次人头比升高，可能存在为降低次均费用、套取基金分解住院的情况。;b、总额预付+按病种付费;b、总额预