保健食品经营备案登记申请表.docVIP

保健食品经营备案登记申请表 企 业 名 称 填 报 日 期 大连市沙河口区市场监督管理局制  填 表 说 明 1.本表申请内容及所附文字资料请用A4规格纸张打印。 2.本表申请内容应填写完整、清楚、不得涂改。 3.本表一式二份，一份备案登记机关存档，一份交监督机构。 4.所有申报资料标明申报资料目录及页码，复印件应清晰，并与原件完全一致，不得使用传真件，装订成册。 企业名称法定代表人联系电话负责人联系电话经营地址所属街道仓库地址所属街道经营面积 （m2）仓库面积 （m2）从业人数 （人）办理人 经营方式保健食品批发 保健食品零售 专营□ 兼营□ 连锁□所附资料 （请在所提供资料前的□内打“√”）□1.经营者营业执照复印件（审查原件）； □2.经营者法定代表人（经营负责人）身份证复印件（审查原件）； □3.经营的保健食品明细信息表； □4.保健食品管理制度。 □5.委托代理人办理备案登记的，除提交上述材料外，需同时提供授权委托书和代理人的身份证明复印件（审查原件）。 申 请 人 保 证 我（单位）保证提供的材料真实有效，如有虚假，愿承担一切后果并负法律责任。 法定代表人或企业负责人（签字）： （公章） 年 月 日 监 督 管 理 部 门 意 见 经办人： 年 月 日 备 案 内 容 及 事 项备案登记证编号经 营 方 式有 效 期 限自： 年 月 日至： 年 月 日发 证 日 期年 月 日备 注