胡国新《临床药理学》23第二十三章抗炎与免疫调节药的临床应用.pptVIP

第二十三章抗炎与免疫调节药的临床应用; 非甾体抗炎药（解热镇痛抗炎药） 甾体抗炎药 免疫调节剂;第一节 非甾体抗炎药;;靶点：COX-1和COX-2;1.抗炎作用：抑制COX2,外周PG的合成与释放↓--风湿类风湿性关节炎;发生率： 所有使用NSAID的人群中，发生不良反应者20％～25％ 所有药物导致的不良反应中，NSAID所致者25％;1．消化道反应：最常见。抑制了COX-1。 2．肾损害：急性肾功能衰竭、肾病综合症等。危险因素：大剂量长期使用、年老伴心肾肝等并发症、使用利尿剂者。;3．肝损害： 轻度――转氨酶升高 严重――肝细胞变性坏死。发生率较低 易感人群：老年人，肾功能损害，长期大剂量使用。 4．心血管反应：血压升高，心律不齐，心悸等。老年人。所有COX抑制剂均有潜在的心血管风险。;5．血液系统反应 非甾体抗炎药可抑制血小板聚集，使出血时间延长。阿司匹林不可逆。NSAIDs还可致再生障碍性贫血及粒细胞减少。 6．变态反应：皮疹、荨麻疹、瘙痒及光敏、剥脱性皮炎。舒林酸、萘普生、甲氯芬那及吡罗昔康等。 7．其他：中枢神经系统症状，如头痛、头晕、耳鸣、耳聋、视神经炎和味觉异常等。;防治措施 避免滥用、大剂量长期应用、重复用药。 胃黏膜保护剂（米索前列醇）、餐后服药、肠溶制剂（阿司匹林、萘普生） 定期检查血常规、大便潜血、肾功能。及时停药。 禁用或慎用：老年人、溃疡病、高血压、心功能不全、脱水、严重感染及败血症、高血钾、高血钠或应用利尿剂、糖皮质激素、氨基糖苷类抗感染药等。 ;（一）非线性动力学消除（肝脏与甘氨酸及葡萄糖醛酸结合）;解热镇痛：0.3g－0.6g，tid 消炎抗风湿(急性风湿热):3-6g,qid 防止血栓形成（心梗、脑血栓）：75－300mg，sid 预防老年性痴呆：100mg，sid;;布洛芬;萘普生半衰期 14h 口恶丙嗪等半衰期 40-60 h 双氯芬酸药效强，不宜长期使用(骨髓抑制,溶血,肝毒性)。 吲哚美辛（消炎痛）阿司匹林哮喘者禁用。 舒 林 酸：前药，t1/218h。胃肠道不良反应及肾毒性低于其他NSAIDs。 吡罗昔康：T 1/2=50h。不良反应少，患者耐受良好。大剂量时引起溃疡和出血的风险高。 萘丁美酮：前药。t1/2为24h。胃肠粘膜溃疡和出血的发生率较低。;塞来昔布（西乐葆, 辉瑞） 第一个特异性ＣＯＸ 2抑制剂, 对COX-2的抑制比COX-1强375倍。胃肠道反应少。不影响TXA2，抑制PGI2合成。 T1/2=11h。 肾脏损害，多尿，水肿。/血栓形成倾向者慎用。/磺胺过敏者禁用。 少数患者在连续长期服用西乐葆后，发生心血管事件(如心绞痛、心肌梗死)的风险有所增加。 尼美舒利：对COX-2有高度选择性，对COX-1不产生作用，消化道溃疡和出血副作用少。 ;四、选择性COX抑制剂的临床评价;2004年9月30日默克制药公司撤回罗非昔布(万络) 心血管事件多于安慰剂组。 2005年4月7日，美国FDA公布对塞来昔布采取监管行动。增加心血管不良反应的风险 。 2005年4月21日辉瑞终止伐地昔布（Bextra）销售，存在着严重的皮肤过敏反应。” ;重新认识COX-2: 参与组织修复，维持生殖系统、脑、肾、心、肺等器官的生理功能以及肾发育，该酶对慢性炎症还有抗炎作用；具有广泛的生理作用。 在肾皮质致密斑表达并参与肾素释放,调控肾素-血管紧张素系统，影响肾小球滤过率及电解质平衡。 促进前列环素的合成，舒张血管及对抗血小板聚集。选择性COX-2抑制剂使发生血栓的可能性增加。 梗死心肌，纤维化心肌，血管内皮细胞：COX-2表达增加。;重新评价COX-2选择性抑制剂 1. COX-2选择性抑制剂对骨关节炎或类风湿关节炎患者的疗效与传统NSAIDs相似。 2.优势：降低胃肠道风险。 3.肾脏毒性相似 4.血栓事件风险增加 5.严重的皮肤过敏反应;不推荐常规用于类风湿关节炎和骨关节炎; 不宜用于心血管疾病的患者 仅用于可能出现严重胃肠道不良反应的高危患者:65岁以上的患者；有消化道出血病史的患者；同时使用其他可能增加上消化道不良反应药物的患者。 不与第一代药物合用：如已使用小剂量阿司匹林的患者。;第二节 甾体抗炎药;肾上腺皮质激素;;一、体内过程;根据糖皮质激素t ?的长短分为：短效： t ? 90分钟，如氢化可的松中效： t ? 200 分钟, 泼尼松、泼尼松龙长效： t ? 300 分钟，地塞米松、倍他米松; ;血糖;2.抗炎作用 (1) 抗炎特点：作用强大； 对抗各种原因引起的炎症；对炎症的各个时期均有明显抑制作用。;(2)抗炎机制： ;作用机制; 3. 免疫抑制作用对免疫过程的许多环节均有抑制作用1)抑制巨噬细胞吞噬和处理抗原2)减少参