直肠癌.ppt-湖南中医药大学.ppt

直肠癌中医诊疗指南 何永恒 宋艳 湖南中医药大学第二附属医院 目的与要求 掌握 直肠癌的定义、病因病理、临床表现、治疗原则及手术治疗方式。 熟悉 直肠癌的中医病因病机及辨证分型，鉴别诊断。 重点与难点 重点 直肠癌的诊断要点、治疗原则。 难点 直肠癌的病理分期、放疗的种类及相关内容、手术治疗方式。 概述 直肠癌 carcinoma of rectum 是指发生于齿状线至乙状结肠-直肠交界处之间的癌。按照病变部位，直肠癌分为高位、中位、低位直肠癌。一般以齿状线以上5cm以内为低位直肠癌，5-10cm为中位直肠癌，10cm以上为高位直肠癌。我国直肠癌的发病率占大肠癌总发病率的60％～70％，并以腹膜反折平面以下的中、低位直肠癌占大多数，明显较国外高，这是我国直肠癌的特点。本病属中医“锁肛痔”范畴。 诊断 诊断要点 临床表现：直肠癌发病相对较隐匿，其早期症状不明显，缺乏特异性，随着肿瘤的生长逐渐出现相应的症状： （1）早期排便习惯改变，便次增多或减少，可伴有肛门坠胀。 （2）继则发生便血，色鲜红或暗红，伴有粘液，且便次增多，有里急后重， 或有脓血便。 （3）晚期排便困难，粪便变细、变扁，甚至出现肠梗阻征象。 （4）可转移至肝、肺等部位。侵及骶丛时，可有剧烈疼痛，全身出现恶病质。 诊断 诊断要点 专科检查 （1）直肠指检：是诊断直肠癌最重要的方法，多可触及坚硬肿块及溃疡，严重时状如岩穴，指套染血。 （2）直肠镜检查，可见肿块及溃疡。病理组织活检，可明确诊断。 诊断 诊断要点 辅助检查 基本同结肠癌的辅助检查，但直肠腔内超声对于直肠癌的病理分期诊断显得尤为重要。 病理分期诊断：同结肠癌的病理分期诊断。 诊断 鉴别诊断 溃疡性结肠炎 主要侵及直肠、结肠黏膜层，常形成糜烂、溃疡，原因不明的一种弥漫性非特异性大肠炎性疾病，以黏液血便、腹痛、腹泻为主要症状，多数病程缓慢，反复发作。 克罗恩病 慢性非特异性胃肠道炎症性疾病，可累及胃肠道任何部位，以远端小肠和进端结肠多见，主要表现为腹部包块，腹痛、腹泻、发热、营养障碍，部分性肠梗阻等 大肠息肉病 大肠多发息肉，常遍及全大肠，多于100个，直径多小于1cm。病理类型：管状、绒毛状或混合性腺瘤，均有癌变倾向。 诊断 鉴别诊断 血吸虫病 病人肝脾肿大，嗜酸性粒细胞增高，粪便中可发现血吸虫卵或孵化出毛蚴，肠粘膜活组织中可查到虫卵。 直肠结核病 起病缓慢，多有原发结核病灶存在。午后发热、盗汗、腹泻便秘交替出现。 辨证 湿热蕴结证 腹部阵痛，大便带血或有粘液脓血，里急后重，肛门灼热，或有发热，恶心呕吐，脘腹胀满；舌红，苔黄腻，脉滑数。 肠道瘀滞证 腹胀痛，泻下脓血，色紫暗，量多，里急后重，或可触及固定不移的包块；舌质紫暗或有斑点，脉弦涩。 脾胃阳虚证 腹胀痛，畏寒肢冷，面色苍白，少气乏力，纳食不振，腰膝酸软，大便溏薄，小便清长；舌淡胖，苔白滑，脉沉细微。 气血两虚证 腹胀痛，大便变形，或带粘液脓血，肛门坠胀，甚至脱肛，面色萎黄，唇甲不华，少气乏力，神疲懒言；舌淡，苔薄白，脉沉细无力。 肝肾阴虚证 腹胀痛，大便形状细扁，或带粘液脓血，形体消瘦，五心烦热，头晕耳鸣，腰膝酸软，盗汗；舌红，少苔，脉细数。 治疗 治疗原则 直肠癌仍以手术切除为主，佐以放疗、化疗或免疫治疗，以及中药治疗等，可提高治疗的效果。对直肠癌进行治疗前必须明确其治疗原则，具体如下： （1）当癌肿局限于肠壁时，应切除病变肠段及其淋巴引流区以达到彻底根治的目的。此时，根治性切除是首选的治疗。 （2）对癌肿已穿透肠壁或已伴区域淋巴结转移者，采用根治性切除手术虽也能达到根治的目的，但无法排除残留肉眼看不见的微转移的可能，为此必须加强手术前后的综合治疗。 治疗 治疗原则 （3）对原发癌肿尚能切除，但已有远处转移的病例，应在全身化疗的基础上，尽早切除原发肿瘤，然后进行综合治疗。如转移病变为单发，则可视患者情况一期或分期切除转移灶。 （4）对肿瘤局部较为固定，但尚无远处转移的病例，只要无重要结构或器官受累，应在加强综合治疗的基础上，尽量争取切除原发肿瘤。 （5）对局部癌肿确已无法切除的病例，为解除或防止梗阻，首先做内转流(捷径)术；对无法行内转流术者，则可选做近端结肠造口术。 （6）对多发性肝转移的病例，可经胃十二指肠、胃右或胃网膜右动脉插管至肝动脉内放置化疗泵进行区域化疗。 治疗 治疗原则 近年来直肠癌切除主张在直视下行全直肠系膜切除，用电刀或剪刀锐性分离，这样可减少肿瘤复发。由于对直肠癌基础理论研究的深入，手术及直肠吻合器应用的改进，直肠癌手术的保肛率提高了11%，5年生存率有所提高。 治疗 手术治疗 经腹会阴联合直肠切除术（ab