高血栓負荷的临床评估及处理策略.pptVIP

高血栓负荷的临床评估及处理策略 深圳市孙逸仙心血管医院 刘强 STEMI和急性血栓 STEMI中超过70%的患者没有严重的固定狭窄，而是在板块破裂的基础上急性血栓形成阻塞冠脉血管。HORIZONS-AMI相关研究：80%造影时可见血栓影。 STEMI再灌注治疗方式 溶栓 PCI CABG 急诊PCI时血栓病变的危害 影响TIMI血流，可能发生远端微血栓栓塞，甚至无复流 可能触发血管收缩，导致行急诊PCI时预计的血管直径有误，选择支架尺寸准确度下降 急诊PCI时发生的血栓移位或远端栓塞可能影响分支灌注 血栓的裂解可能导致晚期支架贴壁不良 STEMI再灌注治疗的目的 直接PCI是治疗STEMI最有效的措施，极大地改善患者的生存率和预后 STEMI行直接PCI目的是：恢复心肌血流，恢复心肌组织血流灌注。 STEMI患者常存在血栓高负荷状态 介入治疗冠脉造影证实的无复流发生率高达10-20% 远端栓塞发生率为9-15%。 血栓负荷分级—TIMI血栓积分 血栓负荷与无复流 -Multiple Stepwise Logistic Regression Analysis of Angiographic Morphologic Features of IRAs in Predicting Slow-Flore or No-Reflow Reperfusion After Coronary Angioplasty Variables Odds Ratio Confidence Interval P Value Type Ⅱ lesion 1.56 1.23-1.96 0.0003 Cutoff pattern 7.09 3.58-12.98 0.0001 Presence of accumulated thrombus 3.45 2.09-5.826 0.003 Presence of floating thrombus proximal to occlusion 4.34 1.24-15.14 0.021 Presence of persistent dye staining distal to obstruction 3.22 1.02-10.15 0.046 RLD≥4.0mm 4.14 2.439-7.2 0.0001 RLD: reference human diameter Type Ⅱ lesion: thrombus linear length≥3RLD High-burden thrombus 一般地高血栓负荷指TIMI血栓积分达4分，即血栓的最长径大于管径的2倍； 高血栓负荷 是直接PCI术后无复流发生的独立预测因素 高血栓负荷导致死亡率的增高， 也导致支架内血栓发生率明显增高。 急诊PCI血栓的处理策略 诊断造影或通过闭塞病变后 TIMI血流0-1级 手工抽吸导管抽吸 TIMI血流0-1级 TIMI血流2-3级 预扩张 直接支架 （解剖适宜） 诊断造影或通过闭塞病变后 TIMI血流2-3级 直接支架 （解剖适宜） 高血栓负荷 机械抽吸装置 血栓保护装置 直接PCI高血栓负荷的处理方法 机械性防治措施 手动血栓抽吸装置 机械血栓清除装置 远端保护装置 直接支架术 药物治疗 替罗非班 冠脉内溶栓 血栓抽吸导管指南推荐 2010年ESC心肌血运重建指南： 对于高血栓负荷的STEMI患者， 将手动血栓抽吸导管升级为Ⅱa A类推荐 血栓抽吸导管优缺点 1对于扭曲、钙化、成角病变，可能难以通过 2只能抽吸出大块血栓，无法抽吸干净 3相对耗时 4花费较高 5操作相对复杂，可能造成远端栓塞 6对于远端小血管抽吸效果较差 优点 缺点 1预防远端栓塞 2预防无复流 3减少血栓负荷后可以更准确地了解冠脉狭窄情况，置入合适的支架 4利于直接支架 5利于药物输送到冠脉远端以促进血流恢复 6减少替罗非班用量，降低出血风险 替罗非班 替罗非班是一种特异性高的非肽类GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，阻断了血小板激活和聚集的最后共同通路，可以更彻底地抑制血小板聚集，并防止血栓形成和激发远端栓塞。 RESTORE研究 RESTORE研究是一项替罗非班在冠心病介入治疗中应用的大规模临床试验，在试验的应用剂量下，临床获益较为明显。 替罗非班应用建议 冠脉内应用？静脉应用？ 早期应用？晚期应用 静脉注射