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2009年欧洲心脏病学会晕厥指南解读 哈尔滨医科大学附属第一医院 曲秀芬 2009年9月，欧洲心脏病学会(ESC)、欧洲心律协会(EHRA)、心力衰竭协会(HFA)及心律学会(HRS)联合公布新的晕厥诊治指南。该指南在2001年、2004年版基础上更新，对晕厥的病因、诊治及预等作了更全面叙述。 此次指南有两个重要的方面与以往不同。 第一 ,强调了从两个方面评价晕厥的患者:一是找出确切的原因;二是识别患者的风险 ,这种风险常取决于潜在的疾病。 第二 ,不仅面向心脏科医生,而且面向所有对该领域感兴趣的医生。 1.晕厥定义 晕厥是一过性脑血流灌注不足引起的短暂意识丧失，以发病迅速、持续时间短、可完全自行复为特点。 2.分类 晕厥主要分3类： (1)神经反射性晕厥， (2)直立性低血压性晕厥， (3)心源性晕厥 (1)神经反射性晕厥，包括 ①血管迷走神经性晕厥，如情绪异常引起； ②情境性晕厥，如咳嗽、打喷嚏、胃肠道刺激、排尿后、运动后、饱餐后等； ③颈动脉窦性晕厥； ④非典型性晕厥(诱因不明和／或症状不典型)。 (2)直立性低血压性晕厥 ①原发自主神经异常性晕厥 ②继发性自主神经异常性晕厥 ③药物致体位性低血压 ④血容量不足 (3)心源性晕厥，包括： ①心律失常 ②器质性病变。 3初步评估、诊断 3.1初步评估 除仔细询问病史、体检、行必要的辅助检查外，还应注意以下5项： (1)年龄40岁者→颈动脉窦按摩(CSM)； (2)已确诊有心脏病或继发于心血管事件→超声心动图检查； (3)疑有心律失常→心电图； (4)与体位有关或疑有反射性晕厥者→仰卧-站立位试验和／或直立倾斜试验； (5)疑有非晕厥性T-LOC时→神经或血液系统检查。 此外，尚需强调三个方面： （1）是否为晕厥发作 （2）病因是否明确 （3）是否有心血管事件或死亡高危因素 3.2晕厥诊断 诊断晕厥需注意以下4项： (1)是否完全意识丧失? (2)是否发作较快且时间短暂? (3)是否完全自行恢复且无后遗症? (4)是否有肌紧张消失? 如果该4项均具备，则晕厥可能性极大；如果≥l项不具备，诊断晕厥前应先排除其它原因引起的意识丧失。 4.3诊断试验 4.3.1 颈动脉窦按摩： 按摩颈动脉窦如果出现窦性停搏3 s和／或收缩压下降50mmHg，可诊断为颈动脉窦过敏(CSH)； 如同时伴有自发性晕厥则为颈动脉窦综合征(CSS)。 CSM适用于经初步评估原因不明、年龄40岁的晕厥者(I类，B级)。 既往3个月内发生过短暂脑缺血或卒中、或有颈动脉血管杂音者(除非颈动脉超声除外严重狭窄)应避免此项检查(Ⅲ类，C级)。 4.3.2直立倾斜试验： 直立试验：由卧位改为立位时如收缩压下降≥20 mmHg、或舒张压下降≥10 mmHg，或收缩压90 mm Hg且伴晕厥者，即为直立试验阳性(I类，C级)；如无晕厥者，则为可疑阳性(Ⅱa类，c级)。 (2)诊断标准： ①无器质性心脏病者，如果出现反射性低血压／心动过缓伴晕厥或直立性低血压(无论有无晕厥症状)，即可分别诊断为反射性晕厥和直立性低血压(I类，B级)； ②无器质性心脏病者，如仅出现反射性低血压／心动过缓而无晕厥者，可能为反射性晕厥(Ⅱa类，B级)； (2)诊断标准： ③在考虑倾斜试验阳性所致的反射性晕厥前应先排除器质性心脏病、心律失常或其它心血管疾病引起的晕厥(Ⅱa类，C级)； ④无低血压和／或心动过缓而出现意识丧失，可能为心理障碍性晕厥(Ⅱa类，C级)。 3.3.3心电监测(无创和有创心电监测) 心电监测主要用于有临床症状或心电图示有心律失常性晕厥者(I类，B级)。 (1)住院心电监测。 (2)Holter监测 (I类，B级)。 (3)外循环记录仪：适用于晕厥间歇期≤4周者(Ⅱ a类，B级)。 (4)植入式循环记录仪(ILRs)：用于诊断所有检查结果均为阴性、原因不明的晕厥。 3.3.4电生理检查：电生理检查的灵敏度和特异度通常偏低。左室射血分数(LVEF)严重下降的晕厥患者，不建议行电生理检查。 3．3．5三磷酸腺苷(ATP)试验：静脉快速注射(2s)20 mg ATP(或腺苷)，如出现AV阻滞伴室性停搏持续6s、或出现AV阻滞持续10s为异常。 近期有研究发现自发性晕厥者，经ATP诱发的AV阻滞与心电监测(ILR)记录结果无相关性，提示ATP试验的预后价值较低。 4.3.6超声心动图：怀疑晕厥由器质性心脏病引起时应做超声心动图检查(I类，B级)。LVEF值、严重主动脉瓣狭窄、心房粘液瘤或血栓、心包压塞、主动脉夹层、先天性冠状动脉异常可提示晕厥的病因(I类，B级)。 4.3.7运动试验： 如运动中或运动后即刻发生晕厥应行运动试验(I类，c级)； 运动中或运动后即刻诱发出晕厥、心电图