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全民医保 机遇与挑战 　　全民医保是一个巨大的系统工程，不可能一蹴而就。然而，全民医保又是一项伟大的民生事业，对人民生活、经济发展、社会建设都具有基础性的意义。 　　上世纪八九十年代，随着中国社会主义市场经济体制改革的推进，市场化改革意识逐渐渗透到医疗卫生领域。为了减轻财政负担，中国政府大幅削减了对公立医院的投入，同时给予医院更大的运营自主权，允许医院通过药品加成或抬高一些医疗服务价格来进行创收，以弥补财政补贴减少的损失。与此同时，由于人民公社正式解散，传统农村合作医疗制度处于崩溃状态；城镇社会医疗保险制度的覆盖面还很窄，中国社会医疗保险体系还很难有效发挥财务保障、减轻个人看病负担的作用。 　　综合来看，由于社会医疗保险体系的不完善，政府公共投入的减少，以及不恰当的经济激励措施导致医生诱导性医疗行为的普遍盛行，从1980年到2001年，中国卫生总费用持续快速增长，而政府卫生支出和社会卫生支出所占比例却不断下降，个人现金卫生支出所占比例不断攀升，普通老百姓看病贵的问题十分突出。中国个人现金卫生支出占卫生总费用的比重从1986年的26%猛增至2001年的历史最高值60%。普通老百姓对医药卫生体制的不满情绪日益高涨。2003年“非典”危机的爆发，促使全国社会各阶层重新审视医药卫生体制改革。此后几年间，关于“新医改”的讨论在全国轰轰烈烈的上演。 　　“十二五”期间，我国医疗保险在覆盖面、筹资能力、保障水平、监督管理等诸多方面取得了显著成效，在总体上实现了“全民医保”，保障了全体国民的基本医疗服务需求，但是，由于我国医疗卫生体制遗留的一些历史问题以及地区差异，当前的医疗保险不仅还存在着制度城乡分割、地区分割等不公平问题，而且还存在着个人账户功能不清、医疗保险筹资责任失衡等问题。除此之外，城乡居民大病保险还处于制度探索阶段，许多问题未得到解决；基本医疗保险与商业医疗保险职责混淆等问题也同样阻碍了我国医疗保险的进一步改革和可持续发展。可以说，“十二五”及此前的社会医疗保险，其主体工作都是“发展”，是“做加法”，容易得到社会的广泛认同，实施难度相对较低；十三五期间及更长的未来的主体工作则更多地是“改革”，是各种利益关系的重新调整，实施难度大，这需要政府部门具有改革的决心与勇气，下定决心攻坚克难，突破各种利益框框，坚定地推进改革。 　　整合基本医疗保险制度 　　近年来，中央已经明确提出了构建覆盖城乡居民的统一社会医疗保险制度的要求，已经实施制度整合的省、市也收获了良好的效果，为全国各统筹地市进行制度整合提供了宝贵的经验，但制度整合任务并未完成。“十三五”期间，国家应当在多数地区整合了新型农村合作医疗与城镇居民基本医疗保险这两个制度之后，进行一系列的政策调整，以多样化的方式着手整合城镇职工社会医疗保险制度与城乡居民社会医疗保险制度，以进一步大幅提高社会医疗保险制度的公平性。解决职工和居民基本医疗保险制度整合问题的首要工作是实现缴费机制的衔接。社会医疗保险的基本目标是使每一个参保人都能够“根据缴费能力缴费，按照合理需求享受待遇”，使全体国民都能够公平、有效地获得医疗保障。而根据能力缴费则必然要求有一个相对统一的标准来衡量参保人的缴费能力，这意味着制度的整合需要一个统一的缴费机制。比较而言，当前的职工基本医疗保险的缴费机制更符合按能力缴费的要求，因此，居民基本医疗保险宜向职工基本医疗保险的缴费机制靠拢。 　　强化筹资能力，科学确定保障水平。首先，通过弱化其功能，逐步取消城镇职工基本医疗保险的个人账户。从过去十几年职工基本医疗保险个人账户的运行情况来看，其在政策上的设置初衷并没有很好地实现。取消个人账户既能扩大统筹基金的总量，提高社会共济性，又有利于统筹基金收支平衡的实现。其次，加大政府对城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、城乡居民基本医疗保险基金和管理经费的投入，还应当强化缴费年限的功能。现行制度要求的最低缴费年限较低，这不利于保证参保人持续参保，容易增加逆向选择出现的可能性，不利于基本医疗保险基金的收支平衡及可持续运行。在提高最低缴费年限的同时，需要加强应缴费年限与基本医疗保险待遇之间的联系，引导参保人持续缴费、选择合适的档位缴费，保证基本医疗保险基金收支的相对稳定。在保障水平方面，应科学、合理地设计起付标准、统筹基金最高支付限额以及报销比例，建立起相应的调整机制。这些政策变量的标准之设置应该取决于实际医疗费用的分布，通过“以收定支”、“总量控制”的方法在“保基本”的基本要求下确定出合理的数值。报销比例的设定对于基金支出而言有着很重要的影响，且医疗保险待遇水平的刚性很强，因此应该慎重考虑报销比例的调整。从近几年的实际情况来看，各地都在提高报销比例，有些地区将报销比例提高到90%以上，这种报销比例的向上调整应该谨慎进行。