胡洪平病例分享.ppt

佛山健翔医院康复科 胡洪平 2017-1-8 姓名：彭xx 性别：男 年龄：69岁 职业：农民 主诉：右侧肢体麻木、乏力半年。 现病史 患者半年前突发右侧肢体乏力、活动不利，意识不清。于当地医院就诊，行头颅MR示“左侧基底节区急性脑梗塞”，经抗凝、营养神经，改善循环及对症支持治疗后，患者仍遗留右侧肢体乏力，活动不力，时有右侧头面部麻感。后曾于当地社区医院行康治疗，3月后患者能持拐缓慢步行，日常生活动除穿衣、洗澡外基本能自理。 但患者自感右侧躯体麻木感日渐加重，右侧上下肢沉重感及颈背部僵硬感明显。不愿外出与人交往，每天在家唉声叹气，有出现不想活的念头，对外界事物都不感兴趣。亲人劝说没有效果反而加重，未经诊治。发病半年来经常觉得头痛，食欲减少，睡眠差，精神差。 现病史 既往史：发现“高血压病”病史5年，血压最高达186/100mmHg。间断服药治疗，未系统监测血压。 个人史：无烟酒嗜好。 家族史：未见类似患者。 体格检查 一般体查：体温未测，P66次／分，R20次／分，BP 113／82mmHg 肺部、心脏、腹部查体：未见异常。 神经系统检查 意识清晰，定向力完整，精神差，检查合作。 思维迟缓，思维内容消极，自责自罪，有轻生念头，未发现各种幻觉妄想。 情绪低落，面部表情忧郁，眼神呆滞，语气语调低沉，兴趣丧失。 右侧耸肩较左侧差，余颅神经检查未见明显异常。 肌张力：右上肢1+级，右下肢1级。 肌力：肩外展4级，屈肘4级，伸肘3级，屈髋4级，伸膝3级，踝背伸3级。 四肢感觉未见明显异常。 反射活跃 病理征未引出。 辅助检查 湖南XX医院头颅MR示：左侧基底节区脑梗塞。 诊断 1、脑梗死后遗症 左侧基底区 右侧肢体运动功能障碍 右侧躯体感觉功能障碍 2、高血压病 3、卒中后抑郁状态 治疗方案 第一周： 普瑞巴林 75mg po Bid 谷维素片 10mg po Tid 卒中二级预防 辅助心理治疗 2017-1-15复诊 患者自感右侧躯体麻木感稍缓解，右侧上下肢沉重感及颈背部僵硬感较前有改善。但是仍不愿外出与人交往，每天在家唉声叹气，有出现不想活的念头，对外界事物都不感兴趣。亲人劝说没有效果反而加重，未经诊治。发病半年来经常觉得头痛，食欲减少，睡眠差，精神差。 治疗方案 第二周： 普瑞巴林胶囊 75mg po qd 谷维素片 10mg po Tid 草酸艾司西酞普兰片 10mg po qd 卒中二级预防 辅助心理治疗 2017-1-22复诊 患者自感右侧躯体麻木感稍缓解，右侧上下肢沉重感及颈背部僵硬感较前有改善，活动较前明显好转。头痛症状改善，患者对治疗有了信心，食欲好，睡眠质量改善，精神可。 治疗方案 普瑞巴林胶囊 75mg po qd 草酸艾司西酞普兰片 10mg po qd 卒中二级预防 辅助心理治疗 2017-2-18复诊 躯体麻木感较前明显缓解 上下肢沉重感及颈背部僵硬感改善，活动较前明显好转。 头痛基本消失， 患者对治疗有了信心，主动外出找老乡交流，开始关心家人。 食欲好，1月有2-次失眠，精神可。 治疗方案 普瑞巴林胶囊 75mg po qd 草酸艾司西酞普兰片 10mg po qd 卒中二级预防 辅助心理治疗 体 会 来士普治疗抑郁症安全性高（合并用药） 起效快，一周内能够起效，依从性高 对躯体症状有效 对抑郁核心症状有效