运用PDCA循环提高病历中“危急值”记录质量.pptx

运用PDCA循环提高病历中“危急值”记录质量 质控办 吴薇 2016年11月7日 主题选定 《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》 核心条款3.6.2.1 C3 医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。 宁夏医科大学总医院“危急值”管理制度 主管医生或值班医生需6小时内在病程记录中记录接收到的“危急值”报告结果和所采取的相关诊疗措施。 现状调查 抽查病历中“危急值”记录情况 检查发现存在不记录的情况 记录不规范，仅记录数值，无分析 现状调查 序号 评价项目 合格例数 合格比例 1 是否有记录 173 80% 2 是否在6小时内记录 116 67% 3 数值是否记录正确 166 96% 4 是否有分析 149 86% 5 是否前后呼应 144 83% 于2016年8月第1、2周抽查病历中“危急值”记录216例，调查结果如下： 病历中“危急值”记录情况查检表 成 立CQI小 组 序号 姓名 职务 组内分工 1 朱东 质控办主任 组长 2 吴薇 质控办副主任 督导 3 郭星 质控办科员 实施 4 李东晶 质控办科员 收集数据 5 马万里 质控办科员 技术支持 6 黄丽娟 特需病历质检员 实施 7 郭影 心内病历质检员 实施 8 张立杰 结直肠病历质检员 实施 9-15 …… 临床科室病历质检员 实施 16 宋艳艳 心外病历质检员 实施 持续提高“危急值”记录质量小组成员及分工表 原因分析 学习不全面 认识不到位 医务处、质控办 医师 科室 记录要求不明确 制度新修订培训不到位 检查、考核力度不够 态度不认真 病历中“危急值”记录质量不高 不重视 管理松懈 质检员未履行职责 病历中“危急值”记录质量不高原因分析鱼骨图 要因确定 序号 原因 频次 累计比率 1 制度培训不到位 34 30.4% 2 考核力度不够 29 56.3% 3 质检员未履行职责 26 79.5% 4 科室管理松懈 13 91.1% 5 记录要求不明确 6 96.4% 6 医师态度不认真 3 99.1% 7 科室不重视 1 100.0% 病历中“危急值”记录质量不高原因统计表 病历中“危急值”记录质量不高要因确定柏拉图 目标设定 序号 评价项目 合格比例 1 是否有记录 100% 2 是否在6小时内记录 100% 3 数值是否记录正确 100% 4 是否有分析 100% 5 是否前后呼应 100% 《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》规定三级甲等综合医院核心条款C级应100%符合标准。 病历中“危急值”记录质量目标设定 组织实施 运用PDCA循环提高病历中“危急值”记录质量项目甘特图 工作计划 2016年8月 2016年9月 2016年10月 责任人 第1周 第2周 第3周 第4周 第1周 第3周 第4周 第2周 第3周 第4周 主题选定 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 朱东郭星 现状调查 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 吴薇质检员 成立小组 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 朱东郭星 要因确定 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 吴薇马万里 目标设定 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 吴薇李东晶 组织实施 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 郭星质检员 成效评价 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 朱东郭星 持续改进 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 郭星李东晶 说明： 计划： ，完成： 。 2016年9月第2周和10月第1周为节假日。 整改措施 加强对临床一线医师的培训，进一步明确制度要求 针对要因： 对临床科室病历质检员进行“一对一”的工作指导 整改措施 解析记录要点，提供参考范例 针对要因： 调整检查方式，加大考核力度 成效评价 序号 评价项目 合格例数 合格比例 1 是否有记录 200 94% 2 是否在6小时内记录 166 83% 3 数值是否记录正确 198 99% 4 是否有分析 184 92% 5 是否前后呼应 178 89% 于2016年10月第2、3周抽查病历中“危急值”记录213例，调查结果如下： 病历中“危急值”记录情况查检表 与目标仍有一定差距 持续改进 经评价发现，除按时记录项目有一定改善外，其它项目改进并不明显。 前期改进措施局限，整改力度不够大；病历记录质量提升是一项长期持续的工作，短期内不易见明显成效。 后期将加大整改力度，扩充改进措施，选出重点科室重点督导，以点带面，持续改进。 总结体会： 谢谢大家!