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癫痫发作要想到是颞叶肿瘤 临床上发现脑肿瘤引起的难治性癫痫病例逐年增加。而这种仅有癫痫表现的脑肿瘤的 病理表现、治疗方式和临床预后等方面与神经外科常见的脑肿瘤有显著差异。Surgical treatment and prognostic analysis of temporal lobe tumors whose only symptom are epilepsy ----------------------------- 顾建文 著名脑外科专家,全军高层次科技领军人才、博士导师、脑外科专家；中华医 学会理事，解放军神经外科专委会 副主任委员；擅长脑肿瘤微创手术。治疗脑血管疾 病、癫痫、帕金森、脊柱疾病.获得2008全军科技进步一等奖及省部级多项奖励。完成 手术6000余台。 -------------------------------- 该患者常规行头颅M R I 平扫和强化扫描，包括轴位、矢状位、冠状位和轴位快速液 体衰减反转恢复（fluid attenuated inversion recovery，FLA IR） 序列。行24 h 视频脑 电图（videoelectroencephalogram ，V EEG），捕捉2 次以上癫痫症状发作及脑电图表 现，术前对致痫灶初步定位。术前通过韦氏成人智力量表中国修订版（W echsler Intelligence Scale for A dult-Chinese R evised，W A IS-R C） 测试判断认知水平。 手术在全身麻醉插管下完成。根据病灶和致痫灶确定手术入路。术中应用条状、格栅 状及深部电极，行皮层脑电图（electroencephalogram ，ECoG）监测。用ECoG 监测发 作间期的异常放电（Interictalepileptiform discharge，IED），术中ECoG 测得IED 的频 率3 次/m in，确定致痫灶。首先在显微镜下行肿瘤切除术，然后据致痫灶的位置， 镜下再行致痫灶切。手术要暴露到小脑幕切迹（tentorium of cerebellum）由硬脑膜形 成的，呈帐篷状架于颅后窝上方，分隔端脑与小脑的结缔组织。其后外侧部附着于枕 骨横窦沟和颞骨岩部上缘，前内侧缘游离形成幕切迹。切迹与鞍背之间形成一环形 孔，称小脑幕裂孔，内有中脑通过。小脑幕将颅腔不完全的分割成上、下两部。当上 部颅脑病变引起颅内压增高时，小脑幕切迹上方的海马旁回和钩可能受挤压而移位至 小脑幕切迹，手术要暴露出大脑脚和动眼神经。除术或前颞叶切除术或海马杏仁核切 除术或软膜下多处横切术或皮层热灼术或???择联合术式。术中反复行ECoG ，直到 IED 的频率下降到满意为止。 病检结果多为星形细胞瘤，少枝胶质细胞瘤，神经节细胞瘤，胚胎发育不良性神经上 皮瘤，混合性胶质瘤。海马病检见神经元减少和神经细胞固缩，提示海马硬化改变。 肿瘤病灶外病检发现局灶性皮质发育不全。术后疗效评估均佳。 仅有癫痫表现的颅内肿瘤往往为低级别胶质瘤，发病部位以颞叶多见，有其特征表 现：肿瘤生长缓慢；位于皮层或皮层下，呈局灶性异常，无明显占位效应和水肿；肿 瘤临床呈现趋向良性生物学表现，W H O Ⅰ、Ⅱ级，极少Ⅲ级；预后良好，复发少； 术后癫痫控制良好。颞叶肿瘤继发难治性癫痫的药物治疗往往欠佳，癫痫的发作导致 患者认知功能和心理障碍，因此，一旦确诊，应尽早手术。癫痫外科的目的就是在尽 量保证脑功能不受损害前提下，最大限度地控制癫痫发作。准确定位病灶、致痫灶和 正常脑功能区的关系是手术成功的关键。致痫灶可为单个，亦可为多个。多项研究认 为颞叶癫痫单纯进行肿瘤病灶切除效果不佳，同时切除肿瘤病灶和癫痫起源灶是最适 宜的方式。脑肿瘤引起癫痫发作的机制尚不清楚。有研究发现，伴有长期癫痫病史的 脑肿瘤患者当中，常常伴发不同形式的皮质发育不全，这可能是癫痫发作的原因之 一。另外，颞叶肿瘤可伴发海马硬化，脑深部电极监测显示发作起始于侧边缘结构， 提示海马可能是独立的致痫灶，表现双重病理现象。，根据IED 结果，对致痫灶的部 位和范围进行描记，显微镜下手术切除肿瘤灶和致痫灶，这样能帮助减少手术对脑功 能的副损伤。对病灶和致痫灶范围广泛者，行前颞叶切除术后，如术中深部电极提示 仍有异常放电，则要再行海马杏仁核切除术。难治性癫痫术后认知功能的变化越来越 得到研究者的视，颞叶癫痫患者术前存在不同程度的认知功能障碍[9]，癫痫发作频率 越高和脑电图异常改变越明显，其智商和记忆商就越差。国外有研究显示，术后远期 疗效观察发现，大部分一侧前颞叶切除的患者认知功能会有改善，尤其2～6 年后的言 语智商改善最大。术后远期M Q 的观察发现，非优势侧手