- 1、本文档共57页,可阅读全部内容。
- 2、原创力文档(book118)网站文档一经付费(服务费),不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。如您付费,意味着您自己接受本站规则且自行承担风险,本站不退款、不进行额外附加服务;查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档,您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“版权申诉”(推荐),也可以打举报电话:400-050-0827(电话支持时间:9:00-18:30)。
查看更多
第三十二章? 腹腔镜手术的麻醉 ; 外科手术操作的进展使患者的手术创伤,病死率和住院日有显著地减少,因此同样减少了患者的住院费用。随着外科医生对病理生理的了解和解剖知识的增加,以及设备的改善,使内镜的诊断和治疗得以发展。腹腔镜的应用起于70年代初期,用于多种妇产科疾病的诊断和治疗。在80年代末期,这种内镜发展被外科应用于胆囊切除术。自从第一例腹腔镜胆囊切除术开展以来,它已被广泛地应用于临床。与开腹手术相比,腹腔镜很快显示出多种优势,并具有较好地维持内环境稳定的特点。外科医生高昂的热情使腹腔镜被尝试应用于其它外科操作中,不仅仅是胃肠道手术(结肠,胃,脾,肝脏手术),而且也应用于妇产科(子宫切除术)和泌尿外科(肾切除术)。自1987年Phillipe Mouret 报道首例腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic cholecystectomy, LPC)以来,由于手??创伤小,安全,简单,术后恢复期短,住院时间短、术后疼痛时间减少等优点,已在临床广泛开展;现称为“Keyhole surgery”的内窥镜外科。 ;【腹腔镜术的病理生理学】??? ;??? 麻醉医生对于操作过程中的腹内压增高的病理生理的认识是非常重要的。必须有意识地避免,或当不可能避免时,需要对这类改变有足够的反应,并且在术前对此现象有一定的评估和准备。因此,这里首先综述一下腹腔镜的病理生理改变和并发症。随后讨论腹腔镜术后的优点和某些特别问题(疼痛,恶心)。最后讨论腹腔镜麻醉管理过程。自70年代初期以来,发表了许多有关腹腔镜手术的动物及人体试验研究。 ;一、腹腔镜通气和呼吸功能的改变
; 1.健康人气腹的血流动力学反应; 腹腔内充气IAPs超过10mmHg可以引发显著的血流动力学改变。这些改变特征性的减少心输出量,升高动脉压,并增加体循环和肺循环的血管阻力。心率维持不变或轻微增加。心输出量的减少与IAP的增加成比例。也有报道表明在气腹时,心输出量增加或不变。这些不一致的结果可能是因为CO2充气的速率,IAP,患者倾斜角度,充气和收集数据间的时间间隔,和获得血流动力学数据的方法不同所致。然而最近的研究表明,无论患者处于头低位或是头高位,在行气腹充气时心输出量都将减少(10-30%)。腹腔镜手术中这些血流动力学的不良反应可以通过肺动脉导管,胸阻抗图,食道超声多普勒,和经食道超声检查得到确证。术中正常的SVO2和乳酸盐浓度提示气腹中心输出量维持正常,通常健康患者可以耐受。腹膜充气后很快出现心输出量下降,随后出现升高,可能是外科手术应激的结果。因此,血流动力学的改变主要发生在腹腔充气开始。; 心输出量下降的机制可能是多因素的。在低IAP(10mmHg)中,静脉回心血量减少出现在短暂增加后。实际上,增加的IAP导致腔静脉受压,使静脉血淤滞在下肢,并增加静脉阻力。静脉回流量的减少与心输出量的减少相平行,这可以通过经食道超声检查观察左心室舒张末期容量来确证。然而,心脏充盈压力在气腹过程中是增高的。这种矛盾的压力增高可以解释为气腹引起的胸腔压力增高。因此,右心房和肺动脉嵌压在气腹中不再与心脏充盈压力指数相依赖。事实上尽管肺毛细血管嵌压在气腹时升高,心房利尿肽的浓度始终维持较低水平,进一步的研究表明腹腔充气干扰了静脉回流。静脉回流和心输出量的减少,可以被在气腹前增加的循环容量而缓解。在气腹前,可以通过增加液体负荷和/或将患者置于头低位来增加灌注压。 ; 尽管心肌肌力的改变较难评估,但是当IAP增加至15mmHg时,通过超声心电图评估的左心室射血分数并没有显著下降。另一方面,到目前为止,所有研究报告认为在气腹时,全身血管阻力是增加的。这种后负荷的增加不能简单的认为是交感神经对心输出量减少而有的反应。实际上,全身血管阻力的增加在一些没有心输出量下降的病例中同样增加。这种全身血管阻力的增加受患者体位影响。与Trendelenburg体位缓解这种增加相反,头高位会加重这种增加。这种全身血管阻力的增加可以被有血管扩张性的麻醉药物(异氟醚)或直接扩血管的药物,如硝酸甘油或尼卡地平而缓解。 ; 这种全身血管阻力增加的机制被认为是神经激素的作用。实际上,血流动力学的改变恢复正常是逐渐的并需要花费数分钟,这提示神经激素的参与此过程。儿茶酚胺,肾素血管紧张素系统,特别是血管加压素在气腹时都增加释放,可能导致后负荷的增加。然而,只有血管紧张素释放的时间过程与全身血管阻力的增加相平行。血浆血管紧张素浓度的增加与胸腔内压力改变和右心房跨壁压改变相关。腹膜感受器的压力刺激同样导致血管紧张素释放的增加,全身血管阻力和心房压力的升高。然而,是否IAP达到14mmHg就足够刺激压力感受器尚不知道。这种全身血
您可能关注的文档
- 深圳市第八高级中学冲孔桩施工方案资料.docx
- 任务2.3机电产品目标市场定位资料.ppt
- 尼曼半导体物理与器件第七章资料.ppt
- 深圳市第八高级中学施工总平面布置方案资料.docx
- 数据库第5章资料.ppt
- 复合的成型工艺探析.ppt
- 第七章电力系统三相短路的与计算综述.ppt
- 复合树脂的概述探析.pptx
- 第十章方差cjm综述.ppt
- 深圳湾科技生态园提高大直径冲孔桩比率资料.ppt
- 叽里呱啦级别1-级别6英语单词汇总.docx
- 合作意向书Letter_Of_Intent(最新文档).doc
- 员工入职手册范本(通用20篇).pdf
- 2024(最新版)人教版语文一年级上册第四单元教案汉语拼音(2024新教材).pdf
- 2024最新人教版语文一年级上册第八单元阅读教案(2024新教材).pdf
- 2024-2025(最新版)人教版语文一年级上册第一单元教案(2024秋部编新教材).pdf
- 2024(最新版)语文一年级上册第六单元识字教案(2024新人教版教材).docx
- (最新人教版)语文一年级上册第七单元阅读教案(2024新教材).pdf
- 2024-2025(最新)人教版语文一年级上册第三单元教案汉语拼音(2024部编新教材).docx
- (2024最新版)语文一年级上册第八单元阅读教案(人教版新教材).docx
最近下载
- 第十三章 电磁感应与电磁波初步 学情分析 内容与价值分析 单元小结--高二上学期物理人教版(2019)必修第三册.docx
- 江苏省宿迁市2024届高三下学期三模试题 地理 Word版含答案.docx
- 湘科版科学五年级上册全册教案(含反思) .pdf
- 冀少版七年级上册生物全册新质教学课件(配2024年秋改版教材).pptx
- 形状记忆高分子_智能高分子.ppt VIP
- 2024年新人教版八年级上册物理教学课件 5.5 跨学科实践:制作望远镜.pptx
- DA98B用户手册_V2.01.pdf
- 叶红玉《报关实务(第4版)》3(项目三进出口税费核算).ppt VIP
- 部编版语文一年级上册第一二单元核心素养教案(表格版).docx
- 护理质量控制与改进.docx
文档评论(0)