超选择性支气管动脉栓塞治疗大咯血的临床评价.pptVIP

?超选择性支气管动脉栓塞治疗大咯血的临床评价? 王超 吕永兴 邹英华 北京大学附属第一医院介入科 介入放射学杂志 2008年10月第17卷第10期; 咯血是常见的临床急症，外科手术治疗风险大；内科保守治疗效果差，易复发，不能有效抢救急重患者，病死率高。过去主要通过手术治疗,但手术创伤大,恢复慢,许多患者来不及手术即因大咯血窒息死亡,支气管动脉栓塞技术以其确切疗效逐渐被临床接受。; 本文作者收集42例大咯血的患者，男34例,女8例,年龄22-79岁,平均51岁,原发疾病为支气管扩张31例，肺结核６例，肺癌２例，肺动静脉畸形３例。临床上均有急性发作的大咯血。; DSA检查方法 采用改良Seldinger法穿刺股动脉插管，用4F或5F的Cobra-2导管，置导管头于支气管动脉开口，使用非离子型对比剂行DSA造影检查，观察有无出血。; 作者将DSA下的出血征象分为直接征象（对比剂血管外溢）和间接征象（供血支气管动脉扩张、增粗、分支血管增多、病灶区血管呈网状、丛状分布）。 ; 如无明显出血征象者，进一步寻找肋间动脉、胸廓内动脉等其他相关动脉有无异常。观察无脊髓动脉共干、对比剂无反流后向支气管动脉内注入明胶海绵颗粒（1mm×1mm）或 PVA 颗粒（直径500～700μｍ）。; 如造影显示靶血管与正常分支共干发出，则行病变分支血管超选择性插管，经5F导管套入2.5～3F同轴微导管，超过与之共干的肋间动脉或脊髓动脉，置微导管头于支气管动脉的分支，以明胶海绵颗粒或PVA颗粒进行栓塞。; 若伴有支气管动脉-肺动静脉瘘时，使用微弹簧圈行供血支气管动脉栓塞。所有患者术后随访1～3年。; 显效:术后造影出血或病变分支不显影或对比剂外溢征象消失，临床咯血立即停止。 有效:术后造影出血及病变分支不显影或对比剂外溢征象消失，临床咯血明显减少或术后痰中带血，内科保守治疗咯血停止。 无效:术后造影仍见对比剂外溢，临床咯血未见减少。; 42例患者中介入栓塞术后显效35例（83.3%）；有效7例（16.7%），其中脊髓动脉共干2例，经超选供血支气管动脉因顾及脊髓动脉栓塞欠充分；2例支气管动－静脉瘘因隐性瘘口未显影而漏栓；肋间动脉供血2例，胸廓内动脉供血1例漏栓后经再次造影发现再次栓塞后治愈。 ; 随访中共有４例复发（2例肿瘤进展,2例支气管扩张复发）。; （1）大咯血的介入治疗基础。 （2）大咯血的血管造影表现。 （3）栓塞治疗方法与栓塞材料的选择。 （4）并发症的预防及处理。 ; 大咯血的介入治疗基础 从解剖学分析，肺部病变的供血动脉主要来自支气管动脉，但有时非支气管性体循环动脉也参与病灶供血，如肋间动脉、胸廓内动脉、膈动脉、腋动脉、甲状颈干等，尤以肋间动脉、胸廓内动脉为常见。; 支气管动脉的直径约3mm，因此更适合使用微导管超选择动脉治疗以达到满意的止血效果。; 大咯血的血管造影表现 血管造影大咯血的直接表现为对比剂外溢。间接征象为供血支气管动脉扩张、增粗、分支血管增多、病灶区血管呈网状、丛状分布。; 栓塞治疗方法与栓塞材料的选择 栓塞剂的种类较多，用于BAE最常使用的为明胶海绵，它属于中效栓塞剂。明胶海绵经济、方便、有伸缩性，被广泛应用于栓塞治疗。; 但是，明胶海绵颗粒有易吸收导致再通咯血复发率较高的缺点，本组4例复发者中有２例为单纯使用明胶海绵栓塞。; PVA颗粒属永久性栓塞剂，多采用直径300～500um的PVA颗粒用于BAE，而联合应用明胶海绵颗粒和PVA颗粒栓塞对降低复发率更有帮助；首先用PVA颗粒将末梢动脉永久闭塞降低病变区及其周围侧支形成机会，对近端较大的血管支再用明胶海绵栓塞。; 如果病变血管明确，亦可用3F微导管超选后用微弹簧圈永久栓塞。作者所统计的病例中后期应用此法未见有复发病例。; 并发症的预防及处理 咯血动脉栓塞的并发症多数较轻，部分患者在栓塞治疗后，可能有低热、肋间疼痛、胸骨后烧灼感，吞咽困难等症状，因肋间动脉及纵隔血管缺血所致。一般不需特殊处理，严重者可给予对症处理。吞咽困难的患者应进流质饮食。; 严重并发症少见，脊髓损伤及异位栓塞是最严重的并发症，它可能与使用离子型对比剂、栓塞剂的选择、误栓等因素有关。脊髓动脉多数与支气管动脉或肋间动脉共干。有学者认为脊髓动脉与支气管动脉共干是栓塞的绝对禁忌证。; 作者收集的42例中造影显示靶动脉与脊髓血管分支共干共有的4例，采用超选择插管或较粗明胶海绵颗粒栓塞血管的方法在达到治疗目