劳工从事显影液输送作业检视管路因管件破裂致与化学品....docVIP

PAGE  PAGE 2 勞工從事顯影液輸送作業檢視管路因管件破裂致與化學品接觸死亡 行業分類：其他化學材料製造業。 災害類型：與有害物之接觸。 災害媒介物：氫氧化四甲銨溶液（25％）。 罹災情形：死亡2人 災害發生經過： 96年2月16日凌晨2時，勞工陳○在工廠C倉區準備將裝於1公秉PE容器之氫氧化四甲基銨溶液（簡稱：TMAH，其濃度為25％）經TMAH大分裝置過濾系統進行過濾，並由管路泵送至化學槽車。於操作過程中發現無法將TMAH泵送至槽車之情形，遂即呼叫領班康○協助處理，康○會同陳○進行輸送管線檢視，從槽車入口閥巡線檢查至過濾系統泵浦，約於當日凌晨2時10分時，察覺係過濾系統異常，於是打開防護門查看，此時泵浦出口端管線之90度彎管接頭近過濾器端之由令突然破裂，導致管線內TMAH溢出噴濺至康員及陳員身上，二人立即跑至最近之緊急用沖身洗眼器沖水，並呼叫附近操作員協助，經緊急大量沖水及心肺復甦術搶救，並打119求救，分別將康○送往高雄市小港醫院急救；陳○送往高雄國軍802醫院急救。因傷勢嚴重，二員再送高雄醫學院燒燙傷緊急救護中心，經搶救治療無效不治死亡。 災害原因分析： 勞工陳○與康○檢視輸送管路時，察覺疑似某閥件並未在開啟狀況，陳員即啟動此TMAH溶液輸送系統，造成氣動式泵出口端蓄壓，再加上管線破裂位於氣動式泵出口端管線之90度彎管接頭近過濾器端之由令，係因長期反覆震動致使由令抗拉強度降低，導致康○及陳○於打開防護門檢查氣動式泵附近管線時，該由令因而突然爆裂，造成康員與陳員身體多處被TMAH溶液噴濺，雖然即時大量沖洗淋浴，仍因接觸極毒化學品死亡，導致發生本災害。 直接原因：遭氫氧化四甲銨溶液（25％TMAH）噴濺，導致呼吸衰竭死亡。 間接原因：不安全狀況： 1.泵浦出口端管線之90度彎管接頭近過濾器端之由令有破裂痕跡未檢視更換。 2.未確實進行危害辨識並落實標準作業程序，致使勞工未著適當防護具即進入洩漏區處理(僅著防護帽、護目鏡及防護手套)。 （三）基本原因：1、對於25％，TMAH作業區管件損壞未訂定自動檢查計畫實施自動檢查。 2、對氫氧化四甲銨溶液（25％，TMAH）危害辨識不足，未實施安全衛生教育訓練。 災害防止對策：勞工從事氫氧化四甲銨溶液（25％TMAH）過濾分裝作業應訂定操作設備之自動檢查計畫，作業時應著適當防護具。 災害示意圖：照片 說明罹災現場：TMAH大分裝置過濾系統說明該系統之氣動雙膈膜泵浦 90度彎管由令破裂處(位置示意圖 ) 由令破裂處(造成TMAH向外噴濺) 說明TMAH大分裝置過濾系統泵浦出口端管線(新品－破裂由令已拆卸) 說明出口端管線90度彎管接頭由令破裂處