小学二年级学生学习状况调查问卷.doc

孩子姓名： 性别：孩子就读学校： 年级（班级）：您与孩子关系称谓：您的联系方式： 1.孩子的睡眠（ ） A睡得很香 B 难以入睡 C 容易醒D 害怕睡眠 经常做恶梦 2.孩子的身体状况（ ） A 无明显原因，经常皮肤痒 B 有较严重的胃痛 C 为头痛所困扰 D 无明显原因，经常耳朵疼 3.孩子跑起步来（ ） A 很轻松 B 不太轻松 C 很吃力 4.孩子的动作协调能力（ ） A 好B 一般C 不太好D 很不好 5.孩子是否每天吃早餐？（ ） A不吃 B不一定 C每天都吃 6.孩子晚上一般睡多长时间？（ ） A, 少于6小时 B, 7小时左右 C .8小时左右 D 9 小时以上 7. 在学习时孩子随时补充足量的清水吗（ ） （备注：“清水”是指如白开水一类不加任何添加剂的饮用水） A不是 B有时是 C是 8. 孩子在家里经常锻炼身体吗（ ） A几乎不锻炼 B偶尔锻炼一会 C经常锻炼 9.在体育竞技、表演才艺、书法绘画以及科技制作竞赛活动中，孩子是否有过突出表现？ （ ） A 没有突出表现 B曾获校级奖励 C 曾获区级以上奖励 10. 孩子经常看电视吗？（ ） A每周都在10小时以上 B每周在5-10小时之内 C很少看 11.孩子上学时经常会（ ） A 提笔忘字 B 忘了将书本或铅笔带到学校 C 不注意细节、粗心大意、书包里书本放得很乱D 手脚动作多，坐在椅子上扭来扭去、难以保持持续静坐。 12.孩子在学习中的情况（ ） A 作业完成的很不好 B 数学成绩不好 C阅读有困难D 不能记住学校所学的东西 13. 孩子在写作业遇到难题不会做时，孩子会鼓励自己再试一次吗？（ ） A不会 B有时会 C经常会 14.孩子在家做家庭作业时,经常会（ ） A先完成家庭作业,后吃饭, 完成速度很快 B做作业速度慢,持续时间很长 C,做作业不专心、一会儿出来吃零嘴、一会儿喝水、一会儿看电视、一会儿上厕所 15. 孩子喜欢边听音乐边写家庭作业吗？（ ） A不喜欢 B比较喜欢 C喜欢 16. 孩子需要在老师不断提醒下才能集中注意力听讲吗？（ ） A经常需要 B 有时需要 C不需要 17 课堂上，老师让孩子抄黑板题目时，孩子经常会？（ ） A经常抄错题 B有时会抄错题 C从来不抄错题 18,课堂上,别的同学发言时,孩子是（ ） A一直注意听听同学先说完, 再举手发言; B有时听听同学说一会、一边积极举手; C面向老师努力举手,只关注自己要发言,不太注意听同学说什么 19.在课堂上，如果孩子对老师讲的课没兴趣，孩子通常会怎么做？（ ） A睡觉 B玩或者聊天 C看书或做作业 20 在课堂上同学分组完成一项任务时，孩子通常会怎么做？（ ） A看着同学做，很少动手 B积极思考，负责完成相应的任务 C主动与同学交流，合作完成任务 21．和孩子住在一起的有谁？（ ） A老人（爷爷奶奶等家长）或其他亲戚 B只和母亲或父亲一起住 C和父母一起住 22. 母亲的文化程度是？（ ） A初中及以下 B高中、中专 C大学及以上 23．父亲的文化程度是？（ ） A初中及以下 B高中、中专 C大学及以上 15．孩子和父母（或祖父母）是否经常在一起交流？（ ） A没有时间 B有时 ?C经常 24. 父母（家长）对孩子的态度如何？（ ） A不管不问，百依百顺 B要求不一致，强迫命令 C要求一致，有事与我商量 25. 孩子常常因为家里的一些烦恼事或父母争吵而不能安心学习吗？（ ） A烦人事太多无法安心学习 B偶尔有些烦恼事 C没有这样的事影响学习 26 孩子主动向家长汇报他的学习成绩吗 ？（ ） A不向家长汇报 B有时会主动说 C每次都主动说 27. 孩子与同学的交往情况怎样？（ ） A 有1-2个好朋友 B 3-5个知心好友 C有很多关系不错的 28. 孩子愿意参加班级的集体活动吗？（ ） A不太愿意 B随便 C愿意 29.在学校里孩子喜欢的老师多吗？（ ） A很少 B比较多 C很多 30.当孩子学习有困难时，能及时问老师吗？ （ ） A很难得到 B有时会 C常常得到 31. 在家里，孩子有自己独立的学习房间吗？（ ） A、没有，在与家人共用的房间内学习，不太安静 B、没有，是与别人