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南京医科大学附属常州二院病理科 杰傲分子诊断实验室检测申请单条形码黏贴处患者基本信息姓名性别年龄职业送检单位住址联系方式临床诊断手术部位病理诊断病理号□ 门诊 □ 住院（住院号： 病区： 床位： ）转移□否□是（原发位置 ）送检样本类型□ 蜡块 □ 白片 □ 穿刺样本 □ 血液 □ 冰冻组织 □ 体液 □ 其他（ ） 放化疗史□ 否 □ 是 （写明放化疗药名 ）曾接受过基因检测□ 否 □ 是 （请附带曾接受基因检测的检测报告)家族史□ 否 □ 是（请写明家族肿瘤病史 ）申请检测项目常规化疗靶向药物□ 常规化疗六项相关基因检测 * (HLG026)□ 吉非替尼 (DCX027) —□ EGFR (DCX001) （易瑞沙/特罗凯） —□ K-RAS (DCX002) □ 铂类 — ERCC1 (HLG010)□ 西妥昔单抗 (DCX028) —□ K-RAS (DCX002) 帕尼单抗 —□ N-RAS (DCX004) （爱必妥/维克替比） —□ BRAF (DCX003) —□ PIK3CA (DCX005) □ 紫衫类 — BRCA1 (HLG011)□ 5-FU 培美曲塞 — TYMS (HLG013)□ 蒽环类 — TOPO‖ (HLG015)□ 抗微管类 — TUBB3 (HLG014)□ 伊马替尼/舒尼替尼(DCX029) —□ C-KIT (DCX008) （格列卫/索坦） —□ PDGFR (DCX007) □ 吉西他滨类 — RRM1 (HLG012)□ 伊立替康（血样） — UGT1A1 (DCX017)□ 曲妥珠单抗 (FISH030) —□ HER-2 (FISH022) （赫赛汀） —□ PIK3CA (DCX005) □ 5-FU（大肠癌） — MSI-PCR (DCX018)□ 贝伐单抗（阿瓦斯汀）— VEGF (HLG016)□ 维罗菲尼 — BRAF (DCX003) □ 索拉菲尼/舒尼替尼 — VEGF (HLG016)□ 克卓替尼 — ALK (FISH023) 其它检测项目□ 林奇综合征 / HNPCC全套 ** (HLG024)□ 甲状腺癌鉴别诊断（BRAF、 NRAS、 HRAS）(DCX025)□ 林奇综合征 / HNPCC初筛 (DCX031) □ 骨髓增殖性疾病 — JAK2 (DCX009)项目检测推荐（以肿瘤分类）：肺癌（EGFR / K-RAS / ALK）；结肠癌（K-RAS / BRAF / N-RAS / PIK3CA）；胃癌 / 远端食道癌（HER-2）；胃肠间质瘤（C-KIT / PDGFR）；乳腺癌（HER-2 / PIK3CA）；黑色素瘤（BRAF）；如需要其他检测项目，请备注在本栏： 本人已知此次检测的临床医疗意义，同意进行此项检测。 病人签名： 送检医师签名： 送检医师电话： 日期：注：*常规化疗相关基因检测的具体检测项目详见检测结果 **林奇综合症的筛查人群及技术路线详见该申请单背面 如有疑问，请联系400-846-7284, 400-8-GOPATH 检测申请单说明 一、送检样本说明 常规化疗及靶向药物检测请送检相应肿瘤组织的石蜡包埋组织或相应肿瘤组织的白片；林奇综合症筛查请送检相应肿瘤组织的石蜡包埋样本及外周血。 建议送检