附件3中关村国家自主创新示范区集成电路设计产业发展资金申报书.doc

 PAGE \* MERGEFORMAT 11 附件3 中关村国家自主创新示范区 集成电路设计产业发展资金申报书 （集成电路设计企业） 申报单位（公章）：____________________ 联 系 人：__________________________ 联系电话：__________________________ 申报日期：__________________________ 申报项目：□ 新产品批量验证的流片和掩膜版制作 □ 支持企业加大研发投入 中关村科技园区管理委员会 （2016年度）  填报说明 1、资金支持对象：在中关村示范区内注册成立，从事集成电路功能研发、设计、应用及相关服务的法人企业。 2、申报书内容及附件是中关村国家自主创新示范区集成电路设计产业发展资金评审的主要依据，须严格按照规定格式和栏目要求填写，内容真实、准确、全面，严禁弄虚作假。 3、申报单位须按照资金申报要求提供相关证明材料复印件，附件需每页加盖公章。 4、申报书及附件须编制目录页码，装订成册，申报书封面、骑缝加盖公章。 申报资金信用承诺书 本单位承诺在申报中关村国家自主创新示范区集成电路设计产业发展资金过程中诚实守信，提交的申报资料原件、复印件均真实、准确、有效，无任何伪造、修改、虚假成分。如有弄虚作假、违法、违规行为，自愿放弃申报资格，已获得的资金全额退回，并自愿承担由此造成的一切相关法律责任及后果。 单位法人签字： （盖章） 2016年 月 日  企业基本情况表 企业名称所属园区注册地址申报项目及金额新产品批量验证的流片和掩模版制作金额 （万元）支持企业加大研发投入金额 （万元）企业办公地址成立时间通讯地址邮政编码法定代表人姓 名职务身份证号码手机号码E-mail企业负责人姓名职务手机号码E-mail企业联系人 姓名职务手机号码传真E-mail注册资本 （万元??其中：外资（含港澳台）比例%工商注册 企业类型01.国有企业 02.集体企业 03.股份合作企业 04.联营企业 05.有限责任公司 06.股份有限公司 07.私营企业 08.港、澳、台商投资企业 09.外商投资企业 10.其他企业股权结构 （前三名）股东名称股东性质 （外资、内资）出资金额 （万元）股权比例（%）出资方式是否创始人主要财务指标总资产（万元）2015年度销售（营业）收入（万元）毛利率（%）净利润率（%）近三年净利润平均增长率项目核心团队简介企业概况融资情况经营范围（须从事集成电路功能研发、设计及相关服务） 产业情况核心产品和技术核心技术来源行业地位产品市场估计细分领域发展趋势主要竞争对手国内：国外：企业分公司（或子公司）分布情况获得的奖励及荣誉称号企业承担的主要工程项目上市计划  企业研发和创新能力表 人员构成职工总人数人研发人员比例 %大学专科以上学历人员比例 %具备集成电路研发背景的人员比例 %2015年度研发投入金额万元其中：2015年度中国境内研发费用总额万元2015年度研发费用占销售收入比例%2015年度芯片销售量块2015年度集成电路设计 销售收入万元其中：集成电路自主设计销售收入万元2015年度支出（投入）总费用万元其中：2015年度中国境内用于集成电路研发费用占总投入比例%2015年度流片投入费用万元2015年度购买集成电路设计相关工具及IP费用设计工具： 万元 IP： 万元企业专利情况已申请发明专利数项已获得授权发明专利数项已申请集成电路芯片设计专利数项软件著作权项布图设计专有权项用于集成电路设计的生产经营场所、软硬件设施等开发环境（如EDA工具、合法的开发工具等），以及与所提供服务相关的技术支撑环境 提交材料目录 （以下证件提供复印件即可，但需加盖企业公章） 一、企业基本材料 （一）企业法人营业执照。 （二）税务登记证。 （三）经具有国家法定资质的中介机构鉴定的企业近两年的会计年度财务报表（含资产负债表、损益表、现金流量表）。 二、企业资质相关材料 （一）企业职工人数、学历结构、专业背景、研究开发人员情况及其占企业职工总数的比例说明，以及企业