1997年9月4日.docVIP

-  PAGE 5 - ２００９年度国際的ワークショップ等開催助成費申請書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　年　　月　　日 【申請者】 1.氏名 2.所属3.資格【開催責任者】 4.氏名 5.所属6.資格【連絡担当者】 7.氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　8.所属9.資格10.連絡先〒　　　－　　 電話番号　　　　　　　　　　（内線）　　　FAX番号： E mail:【開催計画】 11.会議名（和文：40字以内。化学式,数式の使用は極力避けること。）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（英文：100字以内） ＊会議での使用言語（　　　　　　　　　　）12.主催団体名13.共催?後援団体名14.開催予定期間 　　　　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日15.使用予定場所井深記念???(備え付け通訳???? 要?不要 2.第1会議室 3.第2会議室 4.第3会議室　5.市島記念会議室　6.共同研究室(1.2.3.4.5.6.7) 7.その他の会場(　　　　　　　　　　　　　　)16.参加者数合計　　　　名 （日本人参加者　　　名） （外国人参加者　　　名） ＊参加者数とは講演者?発表者と正規登録参加者数の合計を指す。　　　　　　　　 17.主な日本側講演者?発表者（予定）＊責任者は除く 氏名所属機関名職名  18.主な外国人講演者?発表者（予定） 氏名国名所属機関名職名  19.国別参加予定者数内訳（日本人?外国人）＊正規登録者 国名人数  計　約　　カ国計 約　　　　人 20.ワークショップ等の概要(開催に至るまでの経緯?沿革を含む)  21.開催の目的?意義 　　　　　　（開催する学問分野の研究状況等を含めて具体的に記入すること。） 開催する目的及び意義(学術上の意義、本学主催?共催で開催することの意義?必要性を含む。)  22.最近行われた、又は行われる予定の同種の計画との関係 　　　　　　　　(関連する国際会議、学会主催の会議等との関係を記入すること。)  23.開催計画の概要(??????等があれば添付すること。) 日程 討議題目（講演を含む。） (分科会の構成等、計画されている内容がわかるように詳しく記入すること。)  24.運営組織(組織委員会、実行委員会等の組織を記入すること。)  25. ワークショップ等開催に係る学外資金獲得状況 名称「採択済」あるいは「申請中」の別金額 26.経費 総経費(収入支出予算とその積算内訳を記入すること。) 収入の部収入区分収入予算額備考（積算内訳を記入すること）国際的ワークショップ等開催助成費(＊注１) 参加会費 寄付金?他の団体の補助金 その他  　　　　 円 　　　 円 　　　　　　　 円 　　　 円次?????26(3)に記入 *以下③?④については申請中のものも含む （詳細は4ページ目、「25. 会議開催に係る学外資金獲得」に記入のこと。） 合計　　　　　　　 円 支出の部支出区分支出予算額備考?摘要（＊注２）招へい旅費(渡航費)円国内旅費円消耗品費円印刷製本費円通信?運搬費円会議費(会場使用料等)円手数料?報酬(講演謝礼、個人への通訳?翻訳謝礼　等)円＊所得税に注意すること職員人件費(アルバイト関係支出)(*注３)円＊所得税に注意すること会合費円委託費(法人への翻訳?通訳、会議運営業務の委託)円その他雑費円合計　　　　　　　 円 注1)積算内訳を次?????26(3)に記入すること。 注2) 国際的ワークショップ等開催助成費から支出するものは、支出の部の備考にその旨を記入すること。 注3)アルバイト関係支出については、単価(時給)×1日あたりの勤務時間×日数×人数で内訳を記入すること。 -  PAGE 6 - (2)本助成費を必要とする理由 (3)本助成費の積算内訳 支出区分支出予算額備考?摘要(内訳を詳細に記入すること)印刷製本費円通信?運搬費円委託費(法人への翻訳?通訳、会議運営業務の委託など)円その他（＊注４)円小計