高位胆管癌的治疗进展.pptVIP

高位胆管癌 的治疗进展; 概 况; 美国年发病率为1~2/10万人 所有肿瘤发病率的2% 男女在发病率上无差别 患者的年龄超过65岁 高峰年龄75岁 自然病程6-12个月 死亡原因 ：肝功能衰竭,胆道梗阻;病因;发生部位; 大多数为腺癌，分三个亚型 硬化型 结节型 息肉型 局部浸润 －远端(肝内)1cm， 近端(胆总管)2cm 很少发生远处转移 多在肝门附近淋巴结和肝内侵犯 ;; 分期分型; 美国癌症联合会（AJCC）肝外胆管癌分期标准;Bismuth-Corlette分型 ;;Blumgart肝门部胆管癌术前分期标准;临床表现 阻塞性黄疸 无疼痛和发热 血清胆红素波动性改变 胆囊空虚;;治 疗;患者因素 一般情况差不能耐受手术 肝硬化或门脉高压 局部因素 肿瘤累及两侧二级肝管 肿瘤包绕或侵犯门静脉主干(?) 肝一叶萎缩，伴对侧门静脉干受侵犯(?) 肝一叶萎缩，伴对侧二级肝管受侵犯 远处转移 经组织学证实的N2淋巴结转移(?) 肝、肺或腹膜转移; 根治切除 联合肝叶切除 尾叶切除 冰冻切片判断切缘 肝内胆管整形 胆肠内引流 放置支架;几种分型分期的优缺点比较（1） ;AJCC分期 考虑了肿瘤、淋巴结侵犯和远处转移 生存率相关密切 适用于术后随访 未考虑肝叶萎缩和血管侵犯对切除的影响 N2与N1视为等同，临床上切除难度和预后均差距很大 术前难以判断，对肿瘤切除的可能性判断帮助不大 只是肿瘤的TNM分期，未突出本疾病的特点 ;Blumgart分期 近几年提出的一种分型方法 是在多年的手术经验累积基础上提出的 考虑肝叶萎缩和血管侵犯对切除的影响，对临床有很大指导意义 与切除率和根治切除率相关密切 与生存率相关较密切 过分强调了门静脉受侵犯的作用，对扩大根治帮助不大 未考虑淋巴结侵犯和远处转移 对双侧二级胆管受累及的处理态度消极 ;疗效、预后和并发症;手术技巧和要求;R0 切除：胆管所有的切缘病理检查阴性 淋巴结清扫 尾状叶胆管/尾状叶切除 多需要肝叶切除 R1/R2切除： 达不到病理上根治的要求（肉眼或者病理） 姑息性引流： 手术、介入等方式;围手术期的准备;根治与扩大根治术;日本学者及部分学者主张行扩大根治术 价值： 可提高根治切除率 有望提高远期生存率 有报道5年生存率可达50%左右 风险： 具有手术创伤大 术后并发症多 仍难以全部达到根治性切除 术后长期生存率未得到进一步提高 ;我们认为： 有条件应尽量做到根治切除 术中冰冻尽量保证切缘阴性 必要时在保证安全情况下应行扩大根治术;肝移植的适应症及价值;价值： 可提高根治切除率 手术难度有时比切除反而小 有望获得长期无瘤生存 患者生活质量佳 反对者： 肿瘤复发率高，有报道达90%以上 与良性终末期肝病相比，相对疗效差 供肝缺乏;临 床 资 料;临 床 资 料（1）;;;90%的患者首发症状为黄疸 部分病人表现为体重减轻，上腹痛和发热 CA199阳性率为79% 联合运用B超、CT和MRCP，术前诊断符合率达94% ;肿瘤标记物CA199阳性率为79.3% 影像学检查联合运用B超、CT和MRCP，术前诊断符合率达94.0% 无创性MRCP直观显示肿瘤的位置及胆管内浸润范围 CT和B超显示有无肝叶萎缩和血管、淋巴转移 ;;临 床 资 料（7）;;随访及统计学分析 本组病例经电话或入户随访 随访率92.74%，失访率7.26% 平均随访720天（1天～2790天） SPSS13.0统计软件包进行卡方检验 Kaplan-Meier 生存率分析 ;临 床 资 料（10）;临 床 资 料（11）;第一阶段： 1，3，5年累积生存率分别为36.4%，9.1%和0 第二阶段： 1，3，5年累积生存率分别为37.9%，17.2%和10.3% 第三阶段： 1，3，5年累积生存率分别为41.4%，30.9%和30.9% 三阶段患者的累积生存率无显著差异;临 床 资 料（13）;Bismuth-Corlette分型各型切除率和生存率比较?;TNM分期各期切除率和生存率比较;Blumgart分期各期切除率