第一篇第十章第八节多器官功能障碍.doc

PAGE  PAGE 4 总论 第十章 CICU常见症候群及处理 第八节 多器官功能障碍综合征 （撰写：蔡及明 审校：苏肇伉 史珍英 字数：1754） 主要诱因 发病机制 诊断 防治策略 多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)是指机体遭受严重创伤、休克、感染、大手术等急性损害24hr后，同时或相继出现≥2个器官或系统急性功能障碍的一组临床综合征。随着先天性心脏病外科手术逐步向危重、复杂病种的发展，MODS已成为严重影响手术早期生存率、延长监护室滞留时间、增加住院费用的重要并发症。 【主要诱因】 1. 手术创伤 2. 低心排综合征 3. 失血性休克 3. 长时间体外转流和主动脉阻断 4. 严重感染 5. 大量输血 【发病机制】 炎症失控假说 缺血再灌注损伤假说 两次打击与双相预激假说 肠道屏障功能障碍和细菌易位假说 持续高能量代谢状态和异常的耗能途径 基因诱导假说 【诊断】 前驱诱因（如休克、创伤、严重感染等） 起病24hr后出现序贯性器官或系统的功能障碍 具有全身炎症反应综合征的特征，且过度和持久存在 受累脏器可涉及心、肾、肝、血液、肺、脑以及胃肠道，其中心功能障碍为最常见的原发病 完整诊断： 诱发因素+全身炎症反应综合征+多器官功能障碍 器官功能障碍诊断标准 (1).心脏： 低血压（收缩压低于该年龄组正常值的2个标准差），正性心肌药物浓度评分≥10才能维持血压(正性心肌药物浓度评分＝多巴胺浓度x 1＋多巴胺酚丁胺浓度x 1＋米力农浓度x 10＋肾上腺素浓度x 100)，或有以下2种情况者：不明原因的代谢性酸中毒，血清乳酸浓度为正常值的2倍以上，无尿（尿量0.5ml/kg/hr），毛细血管充盈时间延长5秒，中心-外周温差3℃。 (2). 肾脏： 血清尿素氮(BUN)≥35.7mmol/L或血清肌酐(Cr)≥176.8μmmol/L，肾衰需 行腹膜透析者 (3). 肝脏： 血清总胆红素85.1μmmol/L，谷丙转氨酶正常值2倍以上（无溶血）， 肝性脑病2级或以上(1级：轻度意识障碍，欣快或焦虑，注意力减弱，加法能力受损；2级：嗜睡或淡漠，时间或地点的定向力轻度障碍，人格改变，行为异常，减法能力受损；3级：嗜睡或半昏迷，但可唤醒，精神错乱，定向力全面障碍；4级：昏迷) (4). 血液系统： 血小板计数≤80×109/L或72hr内进行性下降50%，急性贫血（血红蛋白50g/L），DIC阳性 (5). 呼吸系统： 无心内分流者动脉氧分压/吸入氧浓度（PaCO2/FiO2）300，动脉二氧化碳分压65mmHg，或依赖机械通气(有创或无创) (6). 神经系统： Glasgow Coma评分≤11分，瞳孔固定或散大（除外药物影响） (7). 胃肠道系统： 应激性溃疡出血需要输血者，中毒性肠麻痹 【防治策略】 提高复杂先天性心脏病手术质量 严格把握复杂先心病手术（特别是根治术）指征，缩短体外转流时间，降低术中意外事件发生率是保证术后血流动力学稳定的前提。 及时治疗原发病 心功能受损是导致心脏术后MODS的主要原发病，控制原发病、改善组织血供是心脏术后防治MODS的重点。危重病例术后早期应加强中心静脉压、左房压、动脉压、肺动脉压、尿量等前、后负荷和有效血容量的连续监测，同时检测血清乳酸和心肌肌钙蛋白浓度，针对不同术式术后的生理特点动态评估循环、氧代谢以及心肌损害的情况。处理时应尽量缩短严重低血压时间，及早恢复脑灌注。 重视心脏和其他受损器官间的交互关系 (1).对进行性少尿、顽固性代谢性酸中毒、高钾血症，应用利尿剂无效的肾功能受损者： 在血清肌酐浓度出现异常前即早期实施腹膜透析。不仅有助于肾功能的修复，而且能同时减轻心、脑等重要脏器的水肿程度，并降低心脏对正性心肌药物的依赖。 (2).对心动过速、持续低血压、顽固性中枢高热者： 给予充分肌松、镇静基础上，早期应用降温毯控制中心体温，减少心、脑等重要脏器的氧耗量。 (3).对心功能障碍者： 应用呼吸机辅助通气减少呼吸做功，保证充足供氧。此外合适的通气模式和PEEP亦能降低左、右心室后负荷，有利于心功能的恢复。 4. 营养支持、预防感染 营养支持的目的：(1)补充蛋白质及能量过度消耗；(2)增加机体免疫和抗感染能力；(3)保护器官功能，提供创伤组织修复需要。热卡分配非蛋白热卡30Kcal / kg·d，葡萄糖与脂肪比为2~3:1。对长期依赖呼吸机的患者首选鼻饲补充高热卡流质。如伴有严重消化道出血或消化道功能紊乱，则暂时选择静脉营养。此外，通过监测血浆白蛋白浓度定期补充白蛋白，尤其是腹膜透析者。MODS患者易产生急性免疫功能不全，增加感染率。对长期机械通气患者，应定期复查痰液培养，选用抗革兰阴性杆菌为主的