2.放射诊疗许可校验-.doc

申请编号：川卫放申字 ( ) 第 号 申请日期： 年 月 日 ? ? ? 放射诊疗许可校验申请表 ? ? ? ? ? 申请单位：（公章） ? ? 填表日期： 年 月 日 山东省卫生和计划生育委员会制 填 写 说 明 ? 一、本申请表由申请校验的医疗机构填写 。 二、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 三、表中 “负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。 四、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。 五、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。 六、凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。 七、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。 八、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 九、“最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。 十、本申请表一式二份。 放射诊疗许可校验申请表 医疗机构名称地 址负 责 人邮 编联 系 人联系电话 （手机） 许可证编号放射工作人员数校验有效期 年 月 日 至 年 月? 日许 可 项 目 放射治疗□ 立体定向（X刀）治疗□ 立体定向（γ刀）治疗□ 医用加速器治疗□ 质子治疗□ 中子治疗□ 其他放射治疗项目□ 钴-60机治疗□ 后装治疗□ 深部X射线机治疗□ 敷贴治疗□ 重离子治疗□ 核医学□ PET影像诊断□ CT-PET影像诊断□ SPECT影像诊断□ γ相机影像诊断□ γ骨密度测量□ 籽粒插植治疗□ 放射性药物治疗□ 其他核医学诊疗项目□介入放射学□ DSA介入放射诊疗□ 其他影像设备介入放射诊疗□X射线影像诊断□ X射线CT影像诊断□ CR影像诊断□ DR影像诊断□ 其它X射线影像诊断□ 乳腺X射???影像诊断□ 普通X射线机影像诊断□ 牙科X射线影像诊断□ 提 交 资 料□ 1.《放射诊疗许可证》正、副本原件及复印件； □ 2.《医疗机构执业许可证》副本复印件； □ 3. 区级卫生监督机构初审意见； □ 4. 校验周期内放射诊疗工作总结； □ 5. 放射诊疗设备清单、人员一览表及变动情况； □ 6. 校验周期内放射工作人员的个人剂量监测报告； □ 7. 校验周期内放射工作人员的健康检查及培训证明材料； □ 8. 校验周期内放射诊疗设备的防护、性能检测报告； □ 9. 放射事件发生与处理情况。 射线装置装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所非密封型放射性同位素核素名称用途物理状态最大等效日操作量(Bq)最大等效年操作量(Bq)操作场所工作场所 级别(个数)甲级 □( )乙级 □( )丙级 □( )密封型放射性 同位素核素名称活度(Bq)活度测量日期生产厂家所在场所 含密封源装置编号装置名称型号生产厂家放 射 源所在场所核素名称活度(Bq)活度测量日期 申请单位意见 负责人（签字） ?申请单位（公章） ? 年 月 日 审核 机构 意见