第25章 护理文件的书写.ppt

第 25 章 ; 病案是医院和患者的重要档案资料，也是医疗护理、教学科研、护理管理及法律的重要资料。它记录了患者在住院期间各项医疗措施的落实以及护理措施执行情况，同时也是评价医院护理工作质量与护理管理水平的重要依据之一。;第一节 病案的书写与保管要求 第二节 医疗护理文件书写要求;;第一节病案的书写与保管要求;一、病案的作用与重要性 二、病案的书写原则与要求 三、病案的管理;1.提供完整的疾病资料;二、病案的书写基本原则和要求;三、病案管理; 1．住院病案放在病案柜。 2．病案必须保持清洁、完整。 3．严禁涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃 取医疗护理文件。 4．因科研、教学查阅病案后，立即归还，不 得泄露患者的隐私。 5．查阅、复印病案资料。 6．出院或死亡病案后的病案交医院病案室。;第二节医疗护理文件书写要求; 一、体温单 二、医嘱单 三、特别护理记录单 四、一般患者护理记录单 五、手术护理记录单 六、病室护理交班报告 七、护理病历; ; 体温单是重要的护理文件，是病案的重要组成部分，记录了患者的生命体征和其他情况，通过阅读可以了解疾病的变化和转归，为迅速掌握病情提供重要依据。因此，体温单放在病案的首页，以便查阅。;（一）体温单的内容;1.眉栏： （1）用蓝钢笔填写姓名、科别、病室、住院号和入院日期等项目。 （2）住院日期: 第一日填写年月日，其余填日，更换年月填写年月。 （3）住院日数: 自入院起连续写至出院。 （4）术后日数: 用红笔填写手术(分娩)后日期，次日为第一日，依次填至十四日止。;王洁;2.40-42C之间相应时间栏 红钢笔纵行填入院、手术、分娩、转科、出院、死亡时间。; 1.体温： 蓝铅笔:口温● 腋温 × 肛温〇 物理降温30min后测温，用〇表示，用红虚线与降温前温度相连。 2.脉搏：红铅笔: 脉率● 心率〇 3.呼吸：黑铅笔: ●;4.底栏填写 在35℃线以下，用蓝钢笔填写血压、出入水量、大小便、体重、药物过敏及其他等。 血压以分数式记录于体温单的栏内。;;;　　　医嘱单是医生根据患者病情需要，拟定的治疗计划和护理措施的书面嘱咐，是医生护士共同实施治疗和护理的重要依据。;（二）医嘱的种类;（一）医嘱单内容; 1．长期医嘱 有效时间24h以上，执行至医嘱停止。 2．临时医嘱 有效时间24h以内，短时间内执行，一般仅执行一次。有的临时医嘱有限定执行时间如会诊、手术、检验及各项特殊检查；有的需立即执行（st）如阿托品0.5mg H st ，另外，出院、转科、死亡等列入临时医嘱。; 3．备用医嘱 （1）长期备用医嘱（prn）： 有效期限24小时以上，必要时用。如哌替啶50mg im q6h prn。 （2）临时备用医嘱（sos） 12小时内有效，必要时用，只执行一次。过时未执行则失效。如阿尼利定2ml im sos。 ;1.长期医嘱;长期医嘱单;临时医嘱单; ;（四）医嘱的处理原则和注意事项;5.医嘱不得涂改 处理医嘱时，思想要集中，做到认真、细致、准确、及时。要求字迹清楚，不得涂改。 6.签名 执行者签全名 7.交班 8.严格查对 医嘱应每班查对、每周总查对一次，查对后签时间和姓名。;三、特别护理记录单;（一）记录内容;（二）书写要求;特别护理记录单;特别护理记录单;;四、一般患者护理记录单五、手术护理记录单;六、病室护理交班报告; 1.出院、转出、死亡患者情况 2.新入院或转入的患者情况 3.危重患者情况 4.手术患者情况 5.分娩患者情况 6.预手术、特殊治疗及检测患者情况;（二）书写格式与要求;3.对新入院、转入、手术、分娩及危重患者，在诊断栏目下分别用红笔注明“新”、“转入”、“手术”、“分娩”，危重患者应作出特殊红色“※”，以示醒目 。 4.在经常巡视和了解病情的基础上书写。 5.书写内容应全面、真实、简明扼要、重点突出。 6.字迹清楚、不得随意涂改，白班用蓝钢笔书写，夜班用红钢笔书写。 7.在交班前1h书写，写完签全名。;　病室报告;七、护理病历;第一节 病案的书写与保管要求 第二节 医疗护理文件书写要求 一、体温单（绘制） 二、医嘱单（种类、处理原则、注意事项） 三、特别护理记录单 四、一般患者护理记录单 五、手术护理记录单 六、病室报告（书写顺序与要求）