第9篇第2章类风湿关节炎.ppt

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第9篇第2章类风湿关节炎

第九篇 结缔组织病和风湿性疾病 ;1、掌握RA的临床表现、诊断和鉴别诊断 掌握RA的治疗 2、熟悉RA的病理改变和实验室检查 3、了解RA的病因、发病机制;讲授主要内容;RA是一个累及周围关节为主的系统性炎症性自身免疫病。主要表现为慢性、对称性、进行性多关节炎 关节滑膜的慢性炎症、增生形成血管翳,侵犯关节软骨、骨和肌腱等,导致关节破坏,最终关节畸形和功能丧失 RA多见于中年女性,患病率:我国0.32%~0.36%,欧美为1% 60%~70%的RA患者在活动期血清中出现类风湿因子(rheumatoid factor, RF); 尚不完全清楚 (一)感染因子: 改变滑膜细胞或淋巴细胞基因表达 活化B细胞、T细胞和巨噬细胞,释放细胞因子 分子模拟(molecular mimicry) (二)遗传倾向 流行病学调查显示有一定的遗传倾向 易感基因:HLA-DR、HLA-DQ以及HLA以外的某些基因被证明 与RA的发病、发展有关,即RA是一个多基因的疾病;机体免疫功能异常 抗原(Ag)进入人体? Th细胞活化? 分泌细胞因子等? B细胞活化? 浆细胞? 分泌RF和其他抗体,形成免疫复合物? 关节炎等炎症病变 抗原(Ag)? 滑膜的巨噬细胞活化,Th细胞浸润? IL-2、IFN-γ、TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8增多? 滑膜炎 滑膜细胞出现不正常凋亡过程;RA的基本病理改变?滑膜炎(synovitis) 急性期滑膜炎:渗出性和细胞浸润 慢性期滑膜炎:滑膜细胞增生,间质层大量炎症细 胞浸润,微血管新生,血管翳(pannus)形成? 软骨和 骨破坏 关节外病变的病理改变?血管炎(vasculitis);80%患者35~50岁发病,女:男=3:1 起病缓慢、隐匿,少数急剧 呈慢性病程、反复发作 一般症状有低热、乏力、全身不适、体重下降等 关节炎特点:主要累及小关节,尤其是手的对称性多关节炎;关节表现;;颈椎受累 ? 颈痛、活动受限,脊髓受压 肩、髋关节受累 ? 局部疼痛和活动受限,很难发现肿胀 颞颌关节受累 ? 讲话或咀嚼时疼痛加重,甚至张口受限;关节功能状态分级(美国风湿病学会);1. 类风湿结节(rheumatoid nodules) 多位于关节隆突及受压部位的皮下,提示RA病情活动 2. 类风湿血管炎 可出现在任何系统 3. 肺损害 ? 肺间质病变 ? 肺结节样改变 ? 胸膜炎;4.心脏损害 心包炎是最常见的心脏受累表现 5.胃肠道表现 上腹痛、恶心、黑便等,应注意抗风湿药物的损伤 6.肾损害 抗风湿药物可能引起肾损害;长期RA可并发淀粉样变性;7.神经病变 脊髓受压:由颈椎骨突关节的类风湿病变引起 腕管综合征:正中神经在腕关节处受压引起 多发性神经炎:小血管炎的缺血性病变引起 8.血液系统病变 贫血、白细胞减少、血小板增多或减少;Fetly综合征(Fetly syndrome) RA伴有脾大、中性粒细胞减少等 干燥综合征(Sj?gren’s syndrome, SS) 约30%~40%RA患者有继发性SS,表现为干燥性角结膜炎和口干燥征;实验室和其他检查;自身抗体检查;抗角蛋白抗体(anti-keratin antibodies, AKA) 抗核周因子(anti-perinuclear factors,APF)抗体 抗聚角蛋白微丝蛋白抗体(anti-filaggrin antibody,AFA) 抗环瓜氨酸肽抗体 (anti-cyclic citrullinated peptide antibody,anti-CCP) 上述各抗体对RA的敏感性较RF低,特异性90%,较RF高,有助于RA的早期诊断;名称 阳性率(%) 特异性(%) RF 60~70 86 AKA 44~73 90 APF 48~66 92 AFA 47~69 93 anti-CCP 47~82 96 ;其他免疫学检查;关节滑液(synovial fluid) ? 正常膝关节腔滑液不超过3.5ml; 关节有炎症时滑液增多 ? 正常滑液中WBC ?200×106/L,粘度高; 关节炎滑液WBC (2000~75000)×106/L, 中性粒细胞占优势,粘度差 类风湿结节的活检 呈血管炎改变;关节X线检查 — 关节病变的分期 I 期 关节端的骨质疏松; II期 关节间隙因软骨的破坏而

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