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海绵窦区肿瘤的外科治疗 浙江大学附属第一医院 郑 秀 珏 v 海绵窦位于颅中窝底、蝶鞍和垂体（垂体窝）的两 侧，蝶窦外侧壁的外方，前达前床突和眶上裂内侧 部，后至后床突和颞骨岩部的尖端。 v 海绵窦系前、后狭长的不规则的六面体结构(上下壁、 外侧壁、内侧壁、前后壁),平均长21.1±3.2mm,宽 8.7±0.7mm,外侧壁高14.7±3.3mm,内侧壁高 16.4±1.3mm。为一对重要的硬脑膜静脉窦，由硬脑 膜两层间的腔隙构成。内有许多结缔组织小梁。 v 海绵窦壁上的三角实际是各颅神经间的一个 区域，其划分的方法既着眼于海绵窦的外部 形态以便手术辨认，又考虑到海绵窦的内部 结构以利手术中的显露，这些三角是进入海 绵窦内的手术通道。 v 旁内侧三角：上边是动眼神经下缘；下边是滑车神经 上缘；底边是小脑幕游离缘后份。该三角绝大多数呈 裂隙状。 v Parkinson三角：上边是滑车神经下缘，下边是眼神 经及Meckel‘s囊上缘，后边是鞍背、斜坡的硬脑膜。 v Mullan三角：内上边是眼神经下缘，外下边是上颌神 经的内上缘，前边是眼神经入眶上裂处与圆孔连线。 v Glasscock三角（又称为后外侧三角）：后上边是岩 浅大神经（自面神经管裂孔到岩浅大神经与下颌神 经相交处），前下边是弓状隆起到棘孔（自面神经 管裂孔到卵圆孔后缘），底是下颌神经后缘 v Kawase三角（又称为后内侧三角）：后上边是岩上 窦（面神经裂孔到三叉神经根与岩上窦的交点）， 前下边是岩浅大神经；底是三叉神经半月节和根的 后外缘 v Dolenc把海绵窦后壁划分成2个三角：下内侧三角和 下外侧三角。 v 下内侧三角的内边是滑车神经入口与后床突的连线， 外边是外展神经入口与滑车神经入口的连线，底是滑 车神经入口到后床突。 v 下外侧三角的内边是外展神经入口与滑车神经入口的 连线，外边是外展神经入口到岩静脉，底是滑车神经 入口与岩静脉间的连线。 海绵窦的位置及断面解剖 海绵窦的静脉回流 海绵窦肿瘤的分类及分级 v 海绵窦肿瘤包括原发性和继发性海绵窦肿瘤 v 原发性海绵窦肿瘤并不多见，多为神经鞘膜瘤和脑 膜瘤； v 继发性海绵窦肿瘤多为临近部位肿瘤侵入海绵窦内， 以垂体瘤、脑膜瘤（蝶骨嵴内侧型、鞍上和岩-斜脑 膜瘤）多见，还包括颅咽管瘤、脊索瘤、软骨肉瘤、 鳞状细胞癌等。 v 根据肿瘤侵犯海绵窦的部位（海绵窦四个腔）和它与 颈内动脉海绵窦段的关系分成5级（Sekhar分级） v 级别 部位 与颈内动脉海绵窦段的关系 1 海绵窦的1个腔 颈内动脉未累及 2 海绵窦的1个以上腔 颈内动脉移位，被肿瘤部分包绕 3 全部海绵窦 肿瘤完全包饶颈内动脉，但至少 v 有一小段为正常的颈内动脉 4 全部海绵窦 肿瘤完全包饶，颈内动脉狭窄、 v 闭塞或假动脉瘤形成 5 双侧海绵窦 肿瘤包饶颈内动脉 海绵窦肿瘤的影像学诊断 v MRI能确认硬脑膜内肿瘤的存在、帮助鉴别病 变的性质（是肿瘤或是血管性病变）、确认肿 瘤与颈内动脉的关系（用于肿瘤的分级）； v CT能显示肿瘤附近的骨质改变； v DSA可显示海绵窦段颈内动脉有无移位、缩窄 和闭塞，同时显示肿瘤的血供情况，还可行颈 内动脉球囊闭塞试验（BTO）。 病变基本影像学改变 v 海绵窦增大 v 海绵窦变形 v 两侧海绵窦不对称 v Meckle，s腔变形移位 v 信号强度变化，出现异常强化 CT平扫 T1WI CT C+ MRI T1WI C+ MRI T1WI C+ MRI T1WI C+ CT C+ MRI T1WI 脊索瘤侵犯两侧海绵窦 CT 平扫 MRI T1WI C+ CT C+ MRI T1WI C+ 左上颌窦癌侵犯左海绵窦 CT 平扫 MRI T1WI CT 平扫 MRI T1WI MRA 右侧颈内动脉海绵窦瘘 海绵窦肿瘤的手术入路 v 额颞眶颧入路 v 改良翼点经侧裂入路（包括断颧弓入路以及不断颧 弓入路