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广州市社会医疗保险参保人员住院 （十五天内）二次返院申请表 姓名性别出生日期定点 医疗机构单位 名称医疗保险卡号 或身份证号人员类别在项目中打“√”： □退休 □在职 □老年居民 □未成年人及在校学生 □非从业居民 □其他参保人联系电话申请科室 及联系电话病区、床号住 院 号上次出院时间： 年 月 日诊 断病历摘要（医师填写）： 申请医师签名： 科主任签名： 年 月 日 年 月 日医务科意见： 盖章： 年 月 日市医保中心意见： 年 月 日 说明：此表格由医院填写、审批并将有关信息录入医保信息系统，经市医保中心网上审批后，医院将系统表格打印并加盖医院医务部门公章，待月结算时附在报表后备查。 广州市社会医疗保险参保人员 住院统筹区内转诊转院申请表 姓 名性别出生日期单位名称医疗保险卡号 或身份证号人员类别在项目中打“√”： □退休 □在职 □老年居民 □未成年人及在校学生 □非从业居民 □其他参保人联系电话申请科室 及联系电话 病区、床号住院号转出医院拟转入医院病情摘要及转诊理由： 申请医师签名： 科主任签名： 年 月 日 年 月 日病人(或家属)意见并签名： 年 月 日转出医院医务科审核意见： 盖章： 年 月 日 拟转入医院医务科意见： 年 月 日 市医疗保险经办机构审批意见： 经办人： 年 月 日说明：此表格由医院填写、审批并将有关信息录入医保信息系统，经市医保中心网上审批后，医院将系统表格打印并加盖医院???务部门公章，待月结算时附在报表后备查。