建设业退职金共済事业加入履行证明愿-福岛県.doc

経営事項審査申請用 申請者 (共済契約者) 建設業退職金共済事業加入?履行証明願 共済事業加入及び共済契約の履行状況を下記により証明願います。 平成　　年　　月　　日 　　 勤労者退職金共済機構 建退共福島県支部 　　　支部長　　　　　　　　　　　　　殿 住　　所 名　　称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 eq \o\ac(○,印) 代表者 電話番号昭和 平成 ①共済契約成立年月日　　　　　　年　　月　　日⑧事務受託者番号②共済契約者番号　　　　　－⑨決算日及び決算期間 平成　　年　　月　　日～平成　　年　　月　　日③直前決算日における 　被共済者数　　　　　　　　　　　　人⑩工事施工高 （土　木）　　　（建築?その他） 公共工事　　　　　　　 千円　 　　　　　　千円 民間工??　　　　　　　 千円　　 　　　　　千円 合　計　　　　　　　　　　　　　　千円④直前決算日における直近１か年間の 　手帳更新数　　　　　　　　　　　　冊⑤直前決算日における直近１か年間の 　証紙購入額　　　　　　　　　　　　円⑥直前決算日における直近１か年間の元請から 現物で交付を受けた証紙の金額　　　　　　　　 円?その他 ⑦直前決算日における直近１か年間の下請へ 　現物で交付をした証紙の金額 円 建設業退職金共済事業加入?履行証明書 　　　　上記のとおり相違ないことを証明します。 証　第　　　　　　　 号 　　平成　　 年　　 月　　 日 勤労者退職金共済機構 建退共福島県支部 支部長　　　　　　　　　　　　 eq \o\ac(○,印)建設業退職金共済事業加入?履行証明書　発行申請要領 「建設業退職金共済事業加入?履行証明書」は、建退共に加入し、かつ共済手帳の更新及び共済証紙の購入など適正に履行されている場合に限り証明書が発行されます（決算期間内に手帳の更新がないなど、履行が適正にされていない場合は発行できない場合がございます）。申請は以下のとおりお願いします。 １．申請方法　?２?の提出書類等を持参または郵送により建退共福島県支部に申請して下さい。 ２．提出書類等 ①建設業退職金共済事業加入?履行証明願（押印した正本２枚を提出） 福島県土木部総務領域のホームページ（http://www.pref.fukushima.jp/dobokusoumu/）からダウンロード、または（社）福島県建設業協会各支部からも入手可。但し、この証明願については、建退共本部のホームページに掲載されている様式は使用できません。 　　　②掛金収納書（コピー可） 様式40?41号は建退共本部のホームページからダウンロード （http://www.kentaikyo.taisyokukin.go.jp/）、 または「建退共事務処理の手引き」よりコピー可。 ③共済手帳受払簿（建退共様式第40号） 　　　④共済証紙受払簿（建退共様式第41号） 　　　⑤証明手数料（１部〔２枚１組〕につき５００円。現金または郵便小為替） 　　　⑥返信用封筒（切手貼付?宛名記入のこと）※郵送で申請される場合のみ ３．加入?履行証明願記入要領 欄名(一部略称)記入要領①共済契約成立年月日「建設業退職金共済契約者証」によって記入②共済契約者番号③被共済者数直前決算日において手帳の交付を受けている労働者の人数を記入④手帳更新数直前決算日における直近１か年間の手帳の更新冊数⑤証紙購入額直前決算日における直近１か年間の購入金額を記入⑥元請から現物で交付を受けた証紙の金額「共済証紙受払簿」により直前決算日における直近１か年間の金額を記入⑦下請へ現物で交付をした証紙の金額「共済証紙受払簿」により直前決算日における直近１か年間の金額を記入⑧事務受託者番号「建設業退職金共済事務受託者証」によって記入。但し、事業主が事務受託者証の交付を受けていない場合は、記入する必要なし⑨決算日及び決算期間本証明願の申請日に最も近い決算日及び該当する期間を記入⑩工事施工高直前決算日における直近１ヵ年間の完成工事高。但し、公共?民間工事に区分し、それらの金額を土木（「土木一式工事」、「とび?土工?コンクリート工事」、「ほ装工事」、「しゅんせつ工事」）と建築?その他（土木以外の工事）に分けて記入。合計欄は全てを合算した金額。（経営事項審査申請書の工事完成高の合計と一致すること）?その他①～⑩に記載する内容の補足事項や、③の人数に対し④の冊数や ⑤の購入額が極端に少ない場合の理由等を記入〔注意〕 　　イ）直前決算日内にＪＶで工事を施工した場合、構成員