7--第17章神经-肌肉接头疾病学案.pptVIP

第十七章 神经-肌肉接头和肌肉疾病;概 述;神经-肌肉接头疾病 (neuromuscular junction, NMJ) 是一组NMJ处传递功能障碍所引起的疾病 肌肉疾病:骨骼肌疾病;;;;运动单位是运动系统的最小单位;NMJ传递是复杂的电化学过程; 骨骼肌是机体运动能量代谢的主要器官 重量约占成人体重的30% -40%,供血量占心脏总输出量12%，耗氧量占全身耗氧量18%。（ 2% -3%、 20%、 30%）; 肌原纤维在肌纤维内平行排列, 由粗肌丝\细肌丝组 成, 肌原纤维在纵轴上出现明区(I带)和暗区(A带), 两条Z线间为一个肌节 粗肌丝含肌球蛋白(myosin), 细肌丝含肌动蛋白(actin), 均为收缩蛋白, 前者固定于肌节的暗带(A带), 后者一 端固定于Z线, 另一端伸向暗带, Z线两侧仅含细肌丝, 称为明带(I带), 静息状态下, 细肌丝两端相距较远, 收 缩状态时Z线两侧细肌丝向暗带滑动, 使肌节缩短;;;神经-肌肉接头: 突触前膜：突入肌纤维的神经末稍 突触间隙 突触后膜：肌膜的终板;神经-肌肉接头: 突触前膜: 内含神经递质乙酰胆碱(ACh)囊泡 突触间隙ACh释放至 突触后膜ACh与 (肌膜)皱摺内乙酰胆碱受体(AChR)结合;1.神经-肌肉接头病变的机制 突触前膜病变造成ACh合成和释放障碍（肉毒杆菌中毒、高镁血症、氨基糖甙类药物、癌性类重症肌无力综合征） 突触间隙中乙酰胆碱酯酶活性和含量异常（有机磷中毒） 突触后膜AChR病变（重症肌无力、美洲箭毒）;产生AChR自身抗体, 使AChR受损或减少;;临床症状;第一节 重症肌无力 Myasthenia Gravis (MG); 神经-肌肉接头处(neuromuscular junction)—定位 发生传递障碍的(transmission dysfunction) 获得性(acquired) 自身免疫病(autoimmune disease)—定性; 部分全身骨骼肌易疲劳, 呈波动性 肌无力特点: 活动后加重, 休息后减轻, 晨轻暮重; 发病率8-20／10万，患病率50／10万，我国南 方发病率较高。;;AChRAb; 80%~90%的MG患者外周血可检出AChR-Ab, 其他肌无力患者通常(－), 对MG有诊断意义; 推测某些特定的遗传素质个体, 病毒其他非 特异性因子感染胸腺, 导致“肌样细胞”表面 AChR构型改变, 刺激免疫系统产生AChR-Ab;胸腺：80%的MG患者胸腺重量增加, 淋巴 滤泡增生, 10-20%合并胸腺瘤。 ;MG患者可见任何年龄 两个高峰：20-40岁 女性多于男性 40-60岁 男性多见，多合并胸 腺瘤 诱因：感染、手术、精神创伤、妊娠等 ;受累骨骼肌病态疲劳 肌肉连续收缩后出现严重无力甚至瘫痪，休息后减轻，肌无力于下午或傍晚因劳累后加重，晨起或休息后减轻，此波动现象称之为“晨轻暮重”;上睑下垂(ptosis) 斜视复视(diplopia) 眼球运动受限 瞳孔括约肌不受累;皱纹减少, 表情淡漠，苦笑面容，闭眼示齿无力;;呼吸肌受累时出现咳嗽无力、呼吸困难，需呼吸机辅助通气，是致死主要原因。 口咽肌无力和呼吸肌乏力者易发生危象。 偶心肌受累可突然死亡 ;;1.成年型（ Osserman分型）;Ⅰ型: 占15%~20%, 仅眼外肌受累，上睑下垂、复视。;２.儿童型　　　占我国１０％;辅助检查 ; 应在停用新斯的明１７小时后 以低频（3Hz－5Hz ）和高频（10Hz以上） 重复刺激尺神经、正中神经和副神经等运动神经。MG典型改变：动作电位波幅第5波比第1波在低频刺激时递减10%以上或高频刺激时递减30%以上，90%的全身型MG低频刺激为阳性，且与病情轻重相关。;辅助检查 ;4. AChR-Ab滴度的检测; 可发现胸腺瘤，增生和肥大 ; 5%MG患者有甲亢，表现T3、T4升高。 ;诊断 ;①尺侧腕屈肌麻痹, 桡侧腕屈肌使手向桡侧偏斜;2. 感觉障碍;诊断 ;疲劳试验(Jolly试验); 新斯的明0.5~1mg肌注, 20min 后 肌无力症状明显减轻为阳性; 腾喜龙10mg注射用水稀释至1ml, i.v注射 2mg, 观察20秒，如无出汗、唾液增多，再i.v 注射8mg 60s内肌力改善为(+), 持续约10min后又恢复原状;(1) MG与Lambert-Eaton肌无力综合征鉴别要点;