中枢神经系统感染的教学查房.doc

2016年2月教学查房 时间：2016年2月30日 地点：502病区 查房疾病：中枢神经系统感染 主持老师：胡娅莉 参加护生：徐燕 苗云 章诗霞 陈庚华 病史汇报 27床，女，吴莹，住院号12345，因“头痛伴发热半月”于2016-2-24入住我院。既往体健患者于入院前半月无明显诱因出现头痛，为双颞部疼痛，未在意，2天后患者出现发热，体温38.5*C左右入院后行腰椎穿刺、PPD等检查，诊断为中枢神经系统感染，给予抗感染，抗结核，抗病毒，对症，患者目前意识模糊、时有癫痫发作，双瞳孔直径3mm，光敏，双侧鼻唇沟对称，呼吸运动对称，双肺呼吸音粗，未闻及明显啰音，心率98次/分，律齐，未闻及明显杂音，四肢可动，病理征未引出，颈抵抗（+），克氏征布氏征（+），2-25患者神志清，可配合应答，精神萎，发热，无肢体抽搐，无恶心呕吐，鼻饲流质，留置导尿。2-26患者精神萎，发热，可经口进食，无呛咳，无肢体抽搐，双下肢乏力，肌力一级，2-27患者双下肢乏力，仍头痛发热，主诉双下肢麻木。 病情与发展治疗 2016-2-24患者入院予以完善相关检查，诊断为中枢神经系感染，给予抗感染、抗结核、抗病毒、对症治疗，患者入院后行腰椎穿刺术、PPD等检查，查房患者神志清，头痛明显，发热状况较前减轻，继续对症治疗。 2016-2-25今查房，患者神志清，可配合应答，精神萎，发热，鼻饲流质，留置导尿， 继续对症治疗，目前病情较前略好转。 2016-2-26患者精神萎，发热，可经口进食，无呛咳，无肢体抽搐，双下肢乏力，肌力一级，怀疑急性脊髓炎可能，继续对症治疗，密切观察病情变化。 2016-2-27患者双下肢乏力，仍头痛发热，主诉双下肢麻木，建议胸腰椎MRI协助治疗，密切观察病情变化。 四史 现病史 患者吴迎莹，因“头痛伴发热半月”于2016-2-24入住我院。既往体健患者于入院前半月无明显诱因出现头痛，为双颞部疼痛，未在意，2天后患者出现发热，体温38.5*C左右入院后行腰椎穿刺、PPD等检查，诊断为中枢神经系统感染，给予抗感染，抗结核，抗病毒，对症，患者目前意识模糊、时有癫痫发作， 既往史 否认既往“高血压”，“糖尿病”史，否认“脑卒中”病史，否认“冠心病”史，否认肝炎结核病史，否认重大手术、外伤及输血史。 个人史 生于原籍，久居本地，否认日本血吸虫疫水接触史，否认药物食物过敏史，否认烟酒等不良嗜好。 家族史 否认家族中有类似病史 遗传史 否认家族中血友病，糖尿等病史。 五方面 饮食----普食 二便----大小便正常 睡眠----尚可 自理能力----不能自理 嗜好----无不良嗜好 六心理社会 精神状态----神志清 心理状态----担心自身健康问题 对疾病认识----缺乏相关疾病知识 性格及交往能力----乐于与人交往 家庭情况----家庭和睦 经济情况----一般，有医保 主要护理问题 发热 与感染有关。 头痛 与高热 、颅内压增高引起的脑膜刺激征有关。 有窒息的危险 与意识障碍、呕吐有关。 有受伤的危险 与行为异常、抽搐有关。 焦虑 与患者担心自身安危有关。 知识缺乏 与患者缺乏相关知识有关。 护理措施 一般护理 休息与体位：卧床休息，呕吐时头偏向一侧或侧卧位，腰椎穿刺术后去枕平卧6小时。 饮食护理：予以高热量，高蛋白，高维生素，清单易消化饮食，鼓励其多饮水，不能经口进食予以鼻饲。 保持呼吸道通畅，备吸引器，压舌板。 安全护理：使用床栏，约束带。 生活护理：做好皮肤，口腔及会阴护理。 症状护理 发热：检测体温变化及伴随症状，予以物理及药物降温，予以营养支持，防止水电解质紊乱。 头痛：提供安静环境，告知头痛原因及缓解办法，遵医嘱予以脱水剂止痛剂。 呕吐：观察呕吐物情况，及时清除呕吐物，防止窒息。 抽搐：发作时头偏向一侧，口中置压舌板，及时吸氧吸痰，镇静等。 用药护理 脱水剂：准确 按时 快速静脉滴注，监测尿量及电解质变化。 抗病毒药物：有无谵妄 震颤 皮疹 血尿 血清转氨酶增高。 抗生素：遵医嘱予以抗生素。 抗结核药物:勿随意停减，定期复查肝肾功能，如出现视物不清，中毒性肝损害等立即汇报医生。 4、心理护理:安慰病人及其家属，讲解成功治愈的病例。缓解其焦虑心理。 5、康复护理 指导患者思维训练，吞咽和肢体运动功能恢复。 健康指导 注意锻炼身体，加强营养。 培养良好的卫生习惯。 出现高热不退或伴有呕吐 抽搐等症状时，要及时就医。 指导患者康复训练。