周围神经损伤及炎症康复诊疗规范.docx

周围神经损伤和炎症的康复 5.5.1 周围神经损伤 周围运动、感觉与植物神经由于外伤、感染、受压、中毒、缺血和营养代谢障碍而形成各种类型、各种程度的损伤和疾病。其最主要的病理变化是神经受损造成断裂，远端轴索和腱鞘自近及远产生变性、碎裂，其后为雪旺细胞和巨噬细胞吞噬，2-3周内变性过程完成，神经的兴奋与传导功能丧失。如果神经膜未遭破坏，则逐渐形成空管。其后从近端轴索形成轴芽，逐渐向远端延生，形成神经再生过程，速度1-2mm/d。神经再生完成后其功能将逐渐恢复，如果再生受阻，在半年后神经膜管会因周围组织的压迫而萎缩，再生无望。 各种不同原因所形成的变化，也可能只限于节段性脱髓鞘，而轴索保持完整。 康复评定 损伤严重程度的分类 根据外伤后神经组织遭破坏的程度不同，临床上常用Seddon与Sunderland分类法。Seddon分为三类：神经失用症、轴索断裂、神经断裂。而Sunderland分为五级。两者对比如表5-5-1。 神经失用症 是指神经遭受局部损害，但未造成轴索死亡，临床上可见运动丧失和感觉异常，震动觉、本体感觉减弱或偶现触觉减退，痛觉多未丧失，神经传导功能在受损段受阻。神经失用症多为暂时性缺血形成。运动和感觉功能恢复时间，从几日至半年不等。 轴索断裂 是指损伤严重。造成轴索死亡，继发远端瓦勒变性，而神经内膜、神经束膜、神经外膜和雪旺细胞均存活。感觉、运动、催汗功能均丧失。病变恢复的时间取决于病损部位和患者的年龄与身体情况。病损在近体段，恢复时间长。年轻人恢复较快。 神经断裂 是指神经切断，包括轴索及所有支持结构断裂。预后极差，因为神经鞘膜断离，再生轴芽无法到达远端，仅在局部形成神经瘤，为此常需手术处理。 Sunderland的3级损伤是指轴索、神经内膜受损，而神经束膜保存。轴芽生长后可能进入本神经束内邻近完好的神经内膜空管内，并可达到其他的终末器官而形成乱支配，结果产生联带运动（synkinesis） 第4级损伤是指轴索、神经内膜和神经束膜均受损，而神经外膜保存。再生轴芽可以进入本神经束外形成神经瘤，常需手术切除与重新对接。 第5级损伤是指轴索与所有支持组织均受损，无法自行恢复，多需手术或神经移植。 临床检查 感觉检查 必须进行全部感觉检查包括冷感觉、针刺、轻触、本体、震动、皮肤书写觉等。确定范围和类型，绘于图上以确诊与对比。 运动检查 正常人肌例因肌肉质量、情绪、理解和合作程度而异。肌力可因疼痛而不能充分显示，肌力检查请参见2.1.1。 3)反射检查 肌肉牵张反射（深腱反射）表明传入传出通路和该平段脊髓功能和中枢下行控制完好，而在周围神经病时，此反射减弱，浅表皮肤反射如腹壁反射、提睾反射等有时也需检查。如抓握、吸吮、掌颏、眉间反射、Babinskin等病理反射，一旦出现，即提示为上运动神经元疾病，以此可鉴别为中枢性或为周围性。 （3）日常生活活动（ADL）能力评定 周围神经病损，不管是单神经或多神经，均会部分地或全部地，轻度或严重地影响患者的日常生活或活动。评定ADL时，请参见2.7。确定ADL能力，有利于及时制定康复计划，以提高ADL能力和改善生活质量。 （4）常规电诊断 常规电诊断虽然操作技术简单，但对于判断神经病损的程度、范围和预后，有很大帮助。 在临床工作中应首先采用，以得出客观可靠的判断。 1）直流感应电诊断 使用直流与感应电流分别刺激神经与肌肉运动点，根据肌肉收缩反应状况，得出正常电应、部分变性反应、完全变性反应和绝对变性反应，见表5-5-2。 为确定完全变性反应或绝对变性反应的诊断，最好重复检查2次。电检查必须定期（每3-4周）重复进行，以便能动态地作出判断，早期发现恢复征兆。 2）强度-时间曲线 使用8-12个宽度逐渐减少的电脉冲，刺激该神经支配的肌肉，观察最小可见收缩，确定阈值。所有阈值的点连接成曲线，从曲线形态上，可以判断出该肌肉是正常有神经支配，部分失神经支配和完全失神经支配。神经支配正常的肌肉，电刺激的强度和时间关系曲线呈抛物线形，位于曲线图上的左下象限。阈值低，时值正常。完全失神经肌肉，其强度时间曲线，则位于曲线图上的右上象限，阈值高，时值显著延长。部分失神经肌肉的曲线，则介于二者之间，曲线上出现弯折。弯折多为一个，有时也会有两个。在作强度-时间曲线检查时，必须找肌肉运动，在检查过程中不得移动，严格掌握肌肉收缩的判断标准。 3）预后的预测作用 常规电诊断虽然设备技术并不复杂，却能很好的估计预后。凡直流-感应电诊断和强度-时间曲线检查时呈正常反应、正常曲线者，病损为神经失用症，多在3月内恢复。如为部分变性、呈部分失神经曲线，多为轴索断裂，病程恢复一般在3-6个月或更长，视轴索断裂的部位高低而定。如检查结果为完全变性反应，呈完全失神经曲线，则多为神经断裂或严重的轴索