基礎護理学第十四章_病情观察与危重患者的抢救和护理.docVIP

第十四章 病情观察与危重患者的抢救和护理 1、病情观察的内容。 （1）一般情况的观察 A发育与体型 发育： 发育状态通常以年龄与智力、体格成长状态（身高、体重、第二性征）之间的关系综合判断。 体型：匀称型（正力型）、瘦长型（无力型）、矮胖型（超力型） B饮食与营养状态：根据皮肤、毛发、皮下脂肪肌肉的发育进行综合判断 C面容与表情：急性面容、慢性面容、贫血面容、甲亢面容、二尖瓣面容、满月面容、病危面容 D体位：自动体位、被动体位、强迫体位 E姿势与步态姿势指一个的举止状态。 步态指一个人走动时表现的姿态。 常见典型异常步态：蹒跚步态、醉酒步态 F皮肤与黏膜皮肤的颜色、温度、湿度、弹性、有无出血、水肿、皮疹、完整性等。 （2）生命体征的观察 （3）意识状态的观察 意识(Consciousness)： 大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态。 意识障碍(disturbance of consciousness)：是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷（浅昏迷、深昏迷） （4）瞳孔的观察 A瞳孔的形状：正常瞳孔呈圆形 瞳孔的形状改变常可因眼科疾病引起 瞳孔呈椭圆形：青光眼 瞳孔呈不规则形：虹膜粘连 B瞳孔的大小与对称性 正常瞳孔直径2～5mm，两侧等大等圆； 双侧瞳孔缩小：有机磷、氯丙嗪、吗啡等中毒； 单侧瞳孔缩小：同侧小脑幕裂孔疝的初期； 双侧瞳孔散大：颅内压增高、阿托品中毒等； 单侧瞳孔散大：同侧小脑幕裂孔疝的进展期； C瞳孔的对光反应：正常瞳孔遇光收缩，昏暗处扩大。对光反应消失：病情危重或深昏迷 （5）心理状态的观察 观察患者语言和非语言行为、思维能力、认知能力、情绪状态、感知情况 （6）特殊检查或药物治疗的观察 A特殊检查后的观察 B使用某些治疗方法时对患者的观察 C特殊药物治疗患者的观察 （7）其他方面的观察：睡眠、自理能力 2、心肺复苏术 心肺复苏是对由于外伤、疾病、中毒、意外低温、淹溺和电击等各种原因，导致呼吸、心跳停止，必须紧急采取重建和促进心脏、呼吸有效功能恢复的一系列措施。 3、心搏、呼吸骤停的原因及临床表现 （1）原因： A心源性原因 冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌病变、主动脉疾病 B非心源性原因 a意外：电击、雷击、溺水、窒息等 b神经系统病变 c手术和麻醉意外 d严重的电解质与酸碱平衡紊乱 e药物中毒或过敏 （2）临床表现 A突然面色死灰、意识丧失 B大动脉搏动消失 C呼吸停止 D瞳孔散大 E皮肤苍白或发绀 F心尖搏动及心音消失 G伤口不出血 4、判断心搏、呼吸停止的方法。 5、心肺复苏术的步骤和方法 （1）判断并启动EMSS 判断病人反应--意识丧失？时间＜10秒 启动EMSS：如确定意识丧失，让人拨打120急救电话，准备除颤仪AED，开始徒手心肺复苏 （2）摆放心肺复苏体位 复苏体位：去枕后仰于地面或硬板床上，解开衣领及裤带，翻身时整体转动，保护颈部 恢复体位：侧卧位 （3）判断循环 检查循环体征--心跳停止？ 触摸颈动脉搏动：颈动脉在喉节旁开2-3cm。单侧触摸、时间＜10秒 （4）循环支持（circulation，C） 人工循环的基本技术是胸外心脏按压。 按压位置：胸骨中下1/3交界处。 按压方法：只以掌根部位接触胸骨。 深度：5cm。 频率：100次 按压和放松时间为1:1。 胸外心脏按压：人工呼吸： 30：2。暂停时间：5S有2人以上施救者，2分钟交换1次 （5）开放气道（airway, A） A清理口腔、鼻腔异物或分泌物，如有假牙一并清除，畅通气道。 B开放气道手法：仰头抬颏法、托颌法 （6）呼吸支持（breathing, B）：口对口人工呼吸 频率：成人10-12次/分；儿童15次/分；婴幼儿20次/分 （7）电击除颤（defibrillation, D） 6、CPR有效指征 （1）能扪及大动脉搏动，血压在8KPa以上 （2）口唇、面色、甲床转为红润 （3）室颤波由细小变为粗大，甚至恢复窦性心律 （4）双侧瞳孔缩小、对光反应恢复 （5）呼吸逐渐恢复 （6）昏迷变浅，出现反射或挣扎 7、停止心肺复苏的指标 （1）复苏成功，转为复苏后监护 （2）确定患者已死亡 （3）经30分钟基础和进一步生命支持，心肌毫无反应 8、洗胃（gastric lavage）是将胃管插入患者胃内，反复注入和吸出一定量的溶液，以冲洗并排除胃内容物，减轻或避免吸收中毒的胃灌洗方法。 9、洗胃的目的：解毒、减轻胃粘膜水肿、手术或某些检查前的准备 10、洗胃的适应证：非腐蚀性毒物中毒，如有机磷、安眠药、重金属类与生物碱等及食物中毒的病人。 11、