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护理文写细则培训
护理文书书写规范培训;目录;;二、基本原则;三、护理文书书写的基本要求;6.实习进修护士书写护理记录,应有上级执业护士的审核并签名,不得代签名。民族护士可以不签父姓,汉语译名应固定,常用名与身份证名相同。
7.记录内容不能超越职权范围,中间应该衔接紧密,不留空格、空行。
8.应使用蓝黑墨水书写,不得遗失、涂改、伪造、随病历保存。
9.护理程序应贯穿于护理记录中。应抢救危重病人没能及时记录,应在抢救结束6小时内据实补记,并注明抢救时间和补记时间。
10.上级护士有审核修改下级护士书写护理文书的责任,,注明修改日期,修改人员用蓝黑笔修改并签全名,关键词语不得该。
;(一)、体温单;(二)、医嘱单;(三)、护理记录单;危重记录的书写要求:
1:医嘱开出30分钟内建立危重记录
2:危重记录格式正确,眉栏填写完整、清楚
3:危重病情记录???容客观,按医嘱要求记录,护理记录体现专科特点,抢救记录在6小时内据实补记,病情变化随时记录
4:患者病情变化通知医生有全名、时间记录;进修或实习生记录后,带教老师签全名;特殊用药、特殊检查、特殊操作有告知记录
;(四)、护理交班报告;四、临床各种记录报告表;一级指控考核标准;
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