护理文写细则培训.ppt

护理文书书写规范培训;目录;;二、基本原则;三、护理文书书写的基本要求;6.实习进修护士书写护理记录，应有上级执业护士的审核并签名，不得代签名。民族护士可以不签父姓，汉语译名应固定，常用名与身份证名相同。 7.记录内容不能超越职权范围，中间应该衔接紧密，不留空格、空行。 8.应使用蓝黑墨水书写，不得遗失、涂改、伪造、随病历保存。 9.护理程序应贯穿于护理记录中。应抢救危重病人没能及时记录，应在抢救结束6小时内据实补记，并注明抢救时间和补记时间。 10.上级护士有审核修改下级护士书写护理文书的责任，，注明修改日期，修改人员用蓝黑笔修改并签全名，关键词语不得该。 ;（一）、体温单;（二）、医嘱单;（三）、护理记录单;危重记录的书写要求： 1：医嘱开出30分钟内建立危重记录 2：危重记录格式正确，眉栏填写完整、清楚 3：危重病情记录???容客观，按医嘱要求记录，护理记录体现专科特点，抢救记录在6小时内据实补记，病情变化随时记录 4：患者病情变化通知医生有全名、时间记录；进修或实习生记录后，带教老师签全名；特殊用药、特殊检查、特殊操作有告知记录 ;（四）、护理交班报告;四、临床各种记录报告表;一级指控考核标准;