债权人债权金额陈报状.doc

PAGE  PAGE 3 當事人書狀表格07. 債權人之債權陳報狀 (每一筆債權填載一欄位，並應檢附財產價值、債權金額之相關證明文件) 債權總金額：新台幣 陳報人： 縣市 儲蓄互助社 稱　　謂姓　　名身　　　分　　　辨　　　別　　　資　　　料陳 報 人 即債權人性別：（男／女）。　　　　職業： 市內聯絡電話（務必填載以便聯絡）： 行動電話： 通訊地址： 送達代收人： 送達代收地址：法定代理人（父）性別：男 　　　　職業： 市內聯絡電話（務必填載以便聯絡）： 行動電話： 通訊地址：法定代理人（母）性別：女 　　　　職業： 市內聯絡電話（務必填載以便聯絡）： 行動電話： 通訊地址：代 理 人國民身分證統一編號： 市內聯絡電話（務必填載以便聯絡）： 行動電話： 通訊地址：債 務 人性別： 　　　　職業： 市內聯絡電話： 行動電話： 通訊地址：陳報之債權內容： 債權之種類債權之原因 現 存 實 際 債 權 數 額是否有擔保或優先權本 金利 息違 約 金金額 金額 金額 自★★年★★月★★日起至★★年★★月★★日止，以本金金額按★★計算之利息自★★年★★月★★日起至★★年★★月★★日止，以本金金額按★★計算之違約金是否有擔保或優先權：□是，□否。 有前項權利者，其前項權利行使後不能受滿足清償之債權數額： 擔保標的物之價值： 自★★年★★月★★日起至★★年★★月★★日止，以本金金額按★★計算之利息自★★年★★月★★日起至★★年★★月★★日止，以本金金額按★★計算之違約金是否有擔保或優先權：□是，□否。 有前項權利者，其前項權利行使後不能受滿足清償之債權數額： 擔保標的物之價值： 自★★年★★月★★日起至★★年★★月★★日止，以本金金額按★★計算之利息自★★年★★月★★日起至★★年★★月★★日止，以本金金額按★★計算之違約金是否有擔保或優先權：□是，□否。 有前項權利者，其前項權利行使後不能受滿足清償之債權數額： 擔保標的物之價值： 自★★年★★月★★日起至★★年★★月★★日止，以本金金額按★★計算之利息自★★年★★月★★日起至★★年★★月★★日止，以本金金額按★★計算之違約金是否有擔保或優先權：□是，□否。 有前項權利者，其前項權利行使後不能受滿足清償之債權數額： 擔保標的物之價值： 此 致 台灣　　地方法院 　　　　　　　　　　　　　　具狀人　　　　　　　　　（蓋章） 　　　　　　　　　　　　　　撰狀人　　　　　　　　　（蓋章） 中　　華　　民　　國　　 　年　　 　　月　　 　　日