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债权人债权金额陈报状
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當事人書狀表格07. 債權人之債權陳報狀
(每一筆債權填載一欄位,並應檢附財產價值、債權金額之相關證明文件)
債權總金額:新台幣
陳報人: 縣市 儲蓄互助社
稱 謂姓 名身 分 辨 別 資 料陳 報 人
即債權人性別:(男/女)。 職業:
市內聯絡電話(務必填載以便聯絡):
行動電話:
通訊地址:
送達代收人:
送達代收地址:法定代理人(父)性別:男 職業:
市內聯絡電話(務必填載以便聯絡):
行動電話:
通訊地址:法定代理人(母)性別:女 職業:
市內聯絡電話(務必填載以便聯絡):
行動電話:
通訊地址:代 理 人國民身分證統一編號:
市內聯絡電話(務必填載以便聯絡):
行動電話:
通訊地址:債 務 人性別: 職業:
市內聯絡電話:
行動電話:
通訊地址:陳報之債權內容:
債權之種類債權之原因 現 存 實 際 債 權 數 額是否有擔保或優先權本 金利 息違 約 金金額 金額 金額 自★★年★★月★★日起至★★年★★月★★日止,以本金金額按★★計算之利息自★★年★★月★★日起至★★年★★月★★日止,以本金金額按★★計算之違約金是否有擔保或優先權:□是,□否。
有前項權利者,其前項權利行使後不能受滿足清償之債權數額:
擔保標的物之價值:
自★★年★★月★★日起至★★年★★月★★日止,以本金金額按★★計算之利息自★★年★★月★★日起至★★年★★月★★日止,以本金金額按★★計算之違約金是否有擔保或優先權:□是,□否。
有前項權利者,其前項權利行使後不能受滿足清償之債權數額:
擔保標的物之價值:
自★★年★★月★★日起至★★年★★月★★日止,以本金金額按★★計算之利息自★★年★★月★★日起至★★年★★月★★日止,以本金金額按★★計算之違約金是否有擔保或優先權:□是,□否。
有前項權利者,其前項權利行使後不能受滿足清償之債權數額:
擔保標的物之價值:
自★★年★★月★★日起至★★年★★月★★日止,以本金金額按★★計算之利息自★★年★★月★★日起至★★年★★月★★日止,以本金金額按★★計算之違約金是否有擔保或優先權:□是,□否。
有前項權利者,其前項權利行使後不能受滿足清償之債權數額:
擔保標的物之價值:
此 致
台灣 地方法院
具狀人 (蓋章)
撰狀人 (蓋章)
中 華 民 國 年 月 日
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