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崔媽媽基金會 弱勢居住扶助個案轉介表 2007/07  　　　　　　　  PAGE  PAGE 2 崔媽媽基金會弱勢租屋服務個案轉介表 轉介單位： 轉介日期： 年 月 日 案主姓名性別出生日期身分證字號地址戶籍地址電話居住地址電話弱勢身分□ 低收入戶 類 □ 婚暴 □ 身心障礙 障別程度： □ 外籍配偶 國籍： □ 單親 □ 獨居長輩 □ 其他 ： 具備相關證件□ 身份證 □ 低收入戶證明 □身心障礙手冊 □保護令□ 戶籍謄本 □ 租賃契約書 □ 郵局存摺影本 □其他經濟身份證明文件：需協助找屋原因上網有困難 □ 環境不熟 □ 溝通困難 □ 身心障礙者 □ 獨居長??? 有急迫性 □ 其他：____________________家系圖家庭狀況與背景問題陳述找屋條件租金樓層不拘 需_________________區域特別要求入戶籍 申請租屋補貼 其他(如：炊煮、家具…) _______________________屋別□ 雅房□ 套房□ 住家(最少____房)※請提醒案主：1.設限愈多找屋愈困難 2.弱勢者找屋不易，可能會有等待期限過長問題。主管社工員 聯絡電話： 傳真電話： 崔媽媽基金會轉介回覆表 回覆單位： 回覆人員： 回覆日期： 年 月 日 姓名性別□ 男 □ 女出生年月日處理摘要 備註回覆表請傳真或寄回，謝謝! 崔媽媽基金會 地址：台北市羅斯福路三段241號12樓/電話：02-2365-8140*212*213/傳真：02-2368-3073 /信箱：HYPERLINK mailto:tmmsocietygrow@tmmsocietygrow@