护理计划写样本格式.docVIP

“中央广播电视大学人才培养模式 改革和开放教育” 甘肃广播电视大学开放教育 护理学专业（专科） 毕业作业 作 业 题 目 胆囊结石患者的护理计划 姓 名 王尕转 学 号 20087620030501 指 导 教 师 张玉花 完 成 日 期 2010年10月 分 校 兰州分校 二 、护理计划评分标准 学校名称:?兰州分校????????? 学号：20087620030501???姓名：王尕转评 分 项 目要 求满分实际得分病 历 评 分一般资料每缺一项扣0.5分5分?5二、病人健康状况和问题 （一）入院原因和经过 （二）现在身体状况 （三）既往身体状况 （四）心理社会状况叙述完整，条理清楚 用词恰当，叙述全面 内容完整，真实可行 能反映病人真实状况5分 5分 5分 5分?18三、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查项目齐全，书写规范15分13四、体格检查（主要阳性体征）内容详实，陈述规范10分?8五、目前主要治疗及护理恰当运用医疗术语，10分8六、护理计划单命名准确，排序合理 措施得当，叙述规范20分?14七、护理记录反映病情的进展与转归10分9八、出院指导内容具体，条理清楚5分4九、病历书写语言简练，字迹清楚 项目齐全，记录完整5分4?总分10083指导老师评语 护理计划总体书写很好，但从写作中反映出作者对护理诊断的相关因素的陈述方式尚未掌握；此外对于“有…危险”的护理诊断和潜在并发症的护理诊断是没有诊断依据的；护理评价应该是实施护理后患者对照护理目标评判我们的目标是否实现，而非评价的内容。请以后注意。指导教师签名:?张玉花????????????????总分:　83　　日期：2010、11、2科别：外科 病室：3 床号：20 病案号：100697 入院时间：2010年9月13日 一.一般资料 姓名：金建军 性别：男 年龄：40岁 民族：汉族 籍 贯：甘肃省白银市 婚姻：已婚 职业：工人 信仰：无 文化程度：中专 资料来源：靖煤一公司医院 入院方式：自来 可靠程度：可靠 病例记录日期：2010年9月13日 入院诊断：胆囊结石伴胆囊炎 二.病人健康状况和问题 (一)入院原因和经过 1.主诉：间歇性右上腹疼痛不适两月。 2.现病史：患者于2010年七月始无明显诱因出现上腹部胀痛，以右上腹部明显，伴有右肩背部闷胀不适，在我院行腹部B超检查提示：胆囊结石伴胆囊炎，口服“消炎利胆片”上述症状有所改善。后数次在进餐后出现上腹部胀痛，症状同前所述，并反复加重。无反跳痛及及肌紧张，Murphy征阳性，无恶心、呕吐、腹泻；无发冷、发烧，皮肤、巩膜轻度黄染，未做任何治疗，急诊来我院就诊，门诊以“胆囊结石伴胆囊炎）”收住。患者无全身关节肿痛；无言语不清，无意识模糊；饮食睡眠可，二便正常，近日体重无明显增减。 （二）现在身体状况 1.饮食情况：未进食。 2.饮水情况：未进水。 3.大便情况：未解大便。 4.小便情况：小便一次。 5.睡眠情况：可。 6.自理程度：完全自理。 （三）既往身体状况 1. 既往史：平素体健，否认“肝炎”、“结核”等慢性传染病史，无“高血压”“冠心病”“胰腺炎”病史，无慢性咳嗽，无手术史，无食物及药物过敏，无输血史。 2、家族史：父母亲均已故，死因不详。兄妹2人，妹妹体健，否认家族遗传性疾病及传染病。 3、过敏史：无食物及药物过敏史。 4、婚育史：已婚已育，妻子及子女均身体健康。 5、 个人史：生长于本地，无疫区居住史，有吸烟史20余年，平均5支/日，无饮酒史。无放射性毒物接触史，无重大精神创伤史，预防接种史不详 6、嗜好：吸烟，余无特殊 （四）心理社会状况 1.人格类型：（请在相应的选项上划“√”） 独立√/依赖??? 紧张√/松弛?? 主动/被动√?? 内向√/外向 2.精神情绪状态：神志清楚，精神可。 3.对疾病和健康的认识：尚可。 4.医疗费用支付形式：医保。 5.适应能力（病人角色）：可。 6.住院顾虑：希望能够痊愈 7.主要药物治疗（原则与药物名称）： （1）头孢哌酮舒巴坦钠：抗炎 （2）654-2：镇痛解痉 （3）止血敏及止血芳酸：止血 （4）：脂肪乳：补充营养 三. 体格检查（主要阳性体征） T：36.4 ℃ P：78次/分 R：18 次/分 BP：120/70 mmHg 专科情况:皮肤.巩膜无黄染，腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，无