第三章证据的分类、分级与推荐选编.pptVIP

*;*;强调医生对病人的诊断和治疗应根据： 当前可得的最好临床证据 结合自己的临床技能和经验 尊重病人的选择和意愿 结果是： 医生和病人形成诊治联盟 病人获得当前最好的治疗效果;强调做任何事情都应该： 以事实为依据 —— 询证决策 不断补充新证据 —— 与时俱进 后效评价实践效果 —— 止于至善 结果是： 强调实事求是，提高了决策的科学性 注重决策质量，提高了决策的成本-效果;基于问题，立足于用，以人文本 需求驱动，方法保障，查证用证，后效评价;解决临床问题，包括： 发病与危险因素→认识与预防疾病； 疾病的早期诊断→提高诊断的准确性； 疾病的正确合理治疗→应用有疗效的措施； 疾病预后的判断→改善预后，提高生存质量。 合理用药和促进卫生管理及决策科学化。;*;*;*;原始临床研究数据：直接在受试者中进行单个有关病因、诊断、预防???治疗和预后等试验研究所获得的第一手数据，进行统计学处理、分析、总结后得出的结论。 二次临床研究数据：全面收集某一问题的全部原始研究证据，进行严格评价、整合、分析、总结后所得出的综合结论，是对多个原始研究证据再加工后得到的证据。;*;系统评价(systematic review, SR/Meta analysis) 临床实践指南(clinical practice guidelines, CPG 临床决策分析(clinical decision analysis) 临床证据手册(handbook of clinical evidence) 卫生技术评价(health technology assessment, HTA) 实践参数(practice parameter);专家意见 个人经验 其他（当地的“智慧”、“诀窍”、“常识”等）;病因：如何确定疾病的原因? 诊断：如何正确解释从病史、体检得到的资料?如何选择、决定诊断试验?某种诊断或治疗措施的价值？ 治疗：如何选择对病人有好处而无害处的治疗手段，从效果和花费来看，是否值得应用?某种药物的临床应用？ 预防：如何防止疾病的发生、复发？ 预后：如何估计病人可能产生的并发症? ;政策制定者：政府官员、机构负责人等（禁烟、禁反应停） 研究者：临床和基础研究教学人员等（研究立项） 卫生保健人员：医生、护士、技师等（诊断和治疗） 患者和公众：患病和健康人群（个人保健、康复）;*;数据库资源 网站资源 杂志 会议文献 在研和未发表的临床试验;*;*;大多数干预措施的效果不是非常显著，有的甚至可对病人造成伤害。 应当对文献等证据进行评价。;可作为是否纳入研究的标准； 用于解释研究结果间的差异性(异质性)； 用于敏感性分析； 作为研究结果统计学分析时赋予权重的根据，即结果越精确或质量高的赋予较大权重 ;研究质量低可能与研究报告不恰当有关 与作者联系，补充或核实情况 真实性的测量标准与实际研究的结局之间的联系？;减少或纠正偏倚及混杂，获得科学的临床研究结果： 严格的临床科研设计方法； 采用合适的统计学方法。;临床问题;研究结果科学性：是否真实可信? 研究结果的是什么?有多大? 研究结果能否应用于我的病人，解决临床问题。;是否同参照标准(金标准)进行独立的盲法比较； 研究人群是否包括临床上应用该试验的各种病人； 所评价的试验结果有没有影响参照标准检查的实施； 诊断试验的方法描述是否详细，能否重复。;有无对照；治疗分配是否随机？ 随机化方法是否正确；两组基线是否一致(可比性)； 是否用双盲； 是否交待全部研究结果； 随访的完整性，有无干扰；;患者是否在病程的相同起点开始随访； 随访的完整性：从纳入研究到研究规定的终点，失访率高低直接影响研究结果的真实性； 结果评定标准的客观性：定义结果的测量或评价标准，评价标准要有足够的客观性； 对影响预后的重要因素是否进行校正，如疾病的不同亚型，不同特征的患者人群。;结果能否用于自己的病人 －检查样本的代表性：研究人群与我的病人越接近，应用结果的把握就越大 是否考虑到临床上所有的重要结果 治疗的利与弊 ① 治疗作用；肺癌，保守/开放治疗 ② 不良事件；SARS，类固醇治疗 ③ 费用：公费，自费,病人经济状况;*;*;证据来源 证据科学性 证据可靠程度 ;*;临床医生对疾病的非系统性观察 病例报告 病例分析 专家评论 无对照、样本量小 存在较大的偏倚 ;治疗组和对照组之间预后因素分布的差异 由医生决定给予治疗可造成偏倚 通过配对等方法可减少各干预组之间的差异、控制该混杂因素，但对于未能识别的混杂因素，仍可能影响结果。 ;随机临床试验是最严格的方法 随机试验也可能存在受偏倚的影响，对其方法学质量进行评价是必要的。;设立对照组 随机分组 方法：简单随机化、区组随机、分层随机 双盲（Doub